2013年底，中国医疗健康产业全面放开以来，大量企业、资本蜂拥进入该领域，但至今难以实现重大突破。我们在考察中发现，无法或难以解决投后的医疗管理问题是大家遇到的普遍问题，也可以这么说：医疗管理的困难、困境，抑制了医疗健康产业的发展步伐。那么，医疗管理为何如此困难？大家几乎众口一词：没有人才！我们认为，没有人才只是表象，根本问题则在于管理者没有掌握合适的理论和方法，对整个产业界而言，则是大家忽略了医疗管理的标准化困境。本文就此进行探讨，希望为医疗健康产业界和医疗管理者提供一个崭新的思路。

1. 理性有限步入经济学主流体系

西方经济学理论有个基本假设条件为：合乎理性的人，即理性人、经济人。自1969年颁发诺贝尔经济学奖以来，基于理性人的经济学成果包揽了历年的奖项，直到2017年颁给了理查德·泰勒（Richard H. Thaler），他所衷情的行为经济学理论的基本假设条件异于其他：人并非是完全理性的，即理性有限。 

早在1938年，社会协作系统学派的创始人切斯特·巴纳德（Chester I．Barnard）在其《经理人员的职能》中提出：人并非是“完全理性的经济人”，而是只具有有限的决策能力和选择能力。1947年，决策理论学派的重要代表人物赫伯特·西蒙（Harbert A．Simen，1978年被授予诺贝尔经济学奖）在《管理行为》中也对“理性经济人”提出了质疑：单独一个人的行为，不可能达到任何较高程度的理性。

此后，没有重要的学者对理性有限感兴趣，直到1970年代，理性有限引起了理查德·泰勒关注，并成为他的学术观点的基本假设，经过漫长的“磨砺”、“等待”，40年后，理查德·泰勒终于获得了诺贝尔奖的青睐，理性有限堂而皇之成为了主流的经济学思想。

2. 理性有限的意义浅解

理性有限为那些基于理性经济人的理论和方法所解决不了、解释不了的问题提供了合适的方案。在中国社会存在诸多理性有限的现象，如：（1）中国的父母对待子女，完全可以做到无条件的付出，从短中期的投资收益来看，实属“不合乎理性”的，但从中华文明数千年渊源流长至今的结果看来，这种理性有限的收益是宏大、深远的；（2）中国居民对储蓄的青睐，也似乎十分违背理性经济人的假设，但正是由于此，2007年和2016年两次中国股市大跌，并未引起中国社会的混乱、动荡，也没有引起股民们的“纷纷跳楼”。由此看来，理性有限在中国社会不仅是事实存在的，而且也为中国经济社会的稳定发展，提供了基础性的保障；而那些基于理性经济人的经济学理论和方法，难以解释中国社会的诸多经济学现象。

3. 标准化是提高管理效率的必由路径

1776年，亚当·斯密（Adam Smith）在《国富论》中详细阐述了分工，他以制针业为例，分工使得一个十人小组的每人每天可以制造出4800枚针，而在没有分工的情况下，每人每天制造的针不足20枚。分工极大地提高了生产效率，而有效的分工必须基于对生产过程（工艺）和产品予以标准化。标准化是指对重复性的事物和概念，通过制订、发布和实施标准达到统一，以适应分工需求。可以说，标准化是提高效率的必由之路，标准化也成为诸多管理学理论和方法的基础。

4. 精益管理在医疗管理中不尽人意

我们在一项研究中发现，运用精益管理比较著名的美国梅奥诊所的人均职工效率远低于中国医院（见表1、2）。在其他考察，我们发现与精益管理一样，JCI、精细管理、ISO、品管圈等等，这些基于标准化的理论和方法，在医疗管理中均不尽人意，甚至完全失效。这种现象的产生，值得我们思考，是否这些管理学理论和方法在医疗管理中出现了某种不适应，正如基于理性经济人的经济学理论不适用于理性有限的情况？答案是肯定的，因为在医疗服务中，普遍存在标准化困境，这种情况下，基于标准化的管理学理论和方法必然显得力不从心。

表1 中国和美国排名前三的医院的部分临床业务数据表

注：1.数据来源：智库医学界根据医院网站、年报与相关研究整理（2018年2月25日体外诊断网）；2.中国医院排位按复旦大学《2014年度中国医院排行榜》，美国医院排位按《美国新闻与世界报道》《2016-2017年度美国最新医院排名》；3.按1美元=6.64元人民币汇率计算；4.心脏搭桥费用的负担按照平均费用除以本国人均GDP，分别为中国1.34、美国1.46。

表2 中国和美国医院部分临床业务效率比较表

5. 医疗管理的标准化困境

5.1 疾病规律是在一定规律之中蕴含着无穷的变化

要解开在医疗服务体系中，基于标准化的管理学理论和方法效率不高的根源，要从疾病说起。疾病是一个有规律的发展过程，包括疾病的发生、发展和转归。疾病是机体（人体）在一定病因的损害作用下，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动。由此定义可以看出，构成疾病必须由三个要素：病因、机体、机体的自稳调节紊乱。这三个要素，每一个都异常复杂、千变万化。根据世界卫生组织编写的《国际疾病分类（第10版）》中记载的疾病名称达一万多种，鉴于各种疾病在发展的不同阶段、不同个体条件不同、同一个体的不同条件、不同疾病同时出现在机体等诸多组合、变化，致使疾病具有一定规律可循的情况下，又具有无穷无尽的变化。由此可见，疾病规律的最大特点是在一定的规律之中蕴含着无穷的变化。

5.2 医疗服务的不确定性

1963年，诺贝尔经济学奖获得者肯尼斯·阿罗（Kenneth J.Arrow）提出了医疗服务的不确定性的论断：疾病的发生具有不确定性，即不能确定一个人什么时候发生什么疾病；治疗效果具有不确定性，即一旦生病并采取正确治疗措施，治疗结果存在不确定性。这个论断符合疾病规律。

5.3 医疗管理标准化困境的定义

如果把医院所提供的医疗服务看作“产品”，那么，由于医疗服务的不确定性，造成这种“产品”总体上不能被标准化或标准化不足，近些年来，许多医院在推行临床路径的过程中，普遍出现了进入临床路径的疾病种类有限和某种疾病在不同单位进入临床的比例参差不齐，即属于此种现象；汽车厂采购零件，做到全年严格计划性，而医院采购药品，根本无法做到全年计划性，甚至经常出现临时全国找药也是一例。由于产品不能被标准化或标准化不足，医疗服务的过程，即工艺，也存在不能被标准化或标准化不足。我们称之为医疗管理的标准化困境、医院管理的标准化困境或医疗服务的标准化困境。

5.4 美国医疗服务体系的标准化过度问题

梅奥倡导的精益医院管理和其他一些著名的医院管理理论和方法，如JCI、ISO等，均源于工业生产的基于标准化的管理学理论和方法，在运用于具有标准化困境的医疗管理中，普遍出现了不适合的现象。但是，为了较好地运用这些理论和方法，必须进行充分的标准化，由此可能导致医疗服务中的标准化过度。美国2016、2017、2018年连续三年出现人均预期寿命下降，是值得深思的问题，这与美国整个医疗卫生服务体系的标准化现象可能相关。我们认为，梅奥的问题是美国医疗管理的一个缩影，存在管理效率不足的现象，其根本问题在于忽视了医疗服务体系中的标准化困境，而逆其规律进行了过度标准化。

6. 解决医疗管理标准化困境的方案

那么，如何解决医疗服务体系中的标准化困境，以提高医疗管理效率呢？类似以理查德·泰勒的行为经济学考察理性有限的现象，也需要有基于标准化困境的管理学理论和方法，方可有效地考察存在标准化困境的现象。2009年，我们提出疾病控制论，并在随后的十年中，提供了一系列系统性的方法，如：解剖法系统分析方法、疾病诊疗流程再造、基于管理模型再造的医疗纠纷管理等，其基本要点为：遵循疾病规律（无限条件下的不确定性）；基于系统论（解剖法系统分析、管理模型再造）；完美医疗（设置管理目标的方法）；反馈机制（解决复杂问题的工程方法）。

在实际应用中，可以按照四步法操作：第一步 区分事件中不可标准化的局部，了解清楚其波及的环节和程度；第二步 标准化的按标准化对待（可AI），不能标准化的按标准化困境，重点在于设计新的管理模型（注意：不能标准化可向标准化进步，前提是支撑条件出现）；第三步 实践或实验验证；第四步 持续改进。

结语：中国医疗健康产业的发展瓶颈不在于资金、市场、人才，根本上是理论和方法的缺失，首先需要认识到医疗服务体系中存在标准化困境的现象，这种情况下，那些基于标准化的管理学理论和方法效果不佳或干脆失效，疾病控制论及其衍生的一系列系统性方法是基于标准化困境的医疗管理理论，为医疗管理提供了新的解决方案。