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上述可见,祖国医学的外感病传变学说林林总总,不一而足,但是只有“六经辨证”和“卫气营血辨证”才作为有效的外感病辨证模型应用于临床。今天,当我们深入临床发现,它们也不能适应当代传染病的临床实践,从教科书和一些中西医结合传染病专著来看,它们已经不得不让位于“分型辨证”,其内在原因是什么?
2.2.1 把握临床特征的欠缺 对于外感病临床特征的把握,古代医家有其内在的必然的缺陷,这是因为:①医师从业的方式,由于当时的专业分化不全和病种分类模糊而难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究;②资料的搜集方法,由于没有数理统计和临床流行病学的介入,个案分析往往导致结论偏倚;③理论移植的实用主义,由于受到笼统的自然哲学支配,可供选择的理论模型非常有限,如六经辨证的分期依据基本上来源于《素问·热论》的“一日巨阳……”,最后不得不忙碌于临床“变数”的应对。
2.2.2 分类病种的不确切性 由于病原学、病理学、发病学研究的欠缺,无法对外感病进行科学的疾病分类:①《伤寒论》虽然将外感病按六经分证,但基本上是对整个外感病笼统而言,而缺少病种的概念;②“温病学”虽然对四时温病进行了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等分类,但其模型的精细程度、可操作性与临床实际还有较大差距,难以高效指导当代传染病诊疗。
2.2.3 应对变数的处理方式及其不足
(1)在“六经辨证”中,除关于“六经”概念的繁杂纷争,莫衷一是(什么都包括了的理论或概念,可能就什么也说不清)难以构成确切的操作规程外,关于六经传变的观点也纷沓杂至[11,12]。后世医家把“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”称之为“循经传”,把不以此序的传经称之为“越经传”(“越经传”中的表里两经相传者为“表里传”),以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文,归纳其传经规律为:①太阳之邪可传诸经;②阳明之邪不再传经;③少阳之邪可传阳明、太阴;④太阴之邪可传少阴;⑤少阴之邪可传厥阴;⑥脏邪还腑,阴病出阳(见图1)。关于“伤寒日传一经”之说,有人指出《伤寒论》自身的修正:“伤寒一日有传经者”,“伤寒二三日也有不传经者”。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义,最终认定“要判断是否传经,欲传何经,要点在‘观其脉证’,有该经证,即知邪已传该经。”为什么要出现这么多的附加条件?为什么最后不得不“观其脉证,知犯何逆”?就是因为“六经传变”仍然不能揭示外感病的发生发展规律,不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。
(2)在“卫气营血辨证”中,尽管有“顺传”、“逆传”、“合病”、“并病”等对常规的“卫气营血传变”修饰,但仍然难以用一种简单的模型来解释种类繁多、表现各异的外感病临床过程。要提高临床辨证的准确性,必须根据每个病种或一类疾病的临床特征进行深入研究,以便获得高效、切实可行的辨证模型来指导临床。
(3)不同疾病具有明确不同的临床经过,笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼,变数过大。这种模型应用的“常”与“变”,看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辩证关系,实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。一般说来,诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比,模型的常规应用越普遍,实效性(或可操作性)越强;模型应用的变数越大,实效性越差。从模型设计看,设计越严密(参数越多,操作规程越严格)、精细,可操作性越强,越容易规范化;设计得越粗糙,越简单,变异性越大,可操作性越差。作为个体化技艺,缺乏众多的技术参数,就需要像庖丁解牛那样熟能生巧,但每个人的掌握情况差异很大,因而难以进行规范化培训(模型的粗糙难以进行规范化培训,后学者各以心悟,易于牵强附会,如“六经”的解释千奇百怪);而作为标准化技术,可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面,需要细致而精确的参数,增加其操作的可重复性,从而易于进行规范化培训。
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