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[转载]沟通中西 融合古今——天回脉书:从11到12脉的过渡

已有 599 次阅读 2023-12-11 09:49 |个人分类:医学史话|系统分类:教学心得|文章来源:转载

资料来源:上海中医药大学教师发展中心CFD 2023-08-04 17:01 发表于上海

《史记·扁鹊仓公列传》曰:“至今天下言脉者,由扁鹊也。”近年出土的天回医简因出现“敝昔”字样,被推测为久已失传的早期扁鹊学派医书。其中,《经脉》《刺数》《脉书·下经》等均涉及经脉内容,对于揭开早期经脉理论的奥秘与变迁有重大意义。7月14日晚,《中医药文化》杂志、上海中医药大学国家社科重大项目“先秦秦汉医药文献与文物综合研究”团队、教育部新文科改革与实践团队、中医古籍阅读科教融合团队、中医基础理论研究团队试打破学科壁垒,举办传统文化研读活动。特邀美国中医药针灸学会李永明老师主讲“天回脉书:从11到12脉的过渡”,上海中医药大学徐平老师、北京中医药大学李宝金老师与谈,本次研读活动由上海中医药大学袁开惠老师主持。

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主讲环节:从兴趣到研究 从11脉到12脉

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首先,“兴趣是最好的老师”,虽然不是文献专业,没有受过出土文献、古文字等专业学术训练,但他对考古、文物、古籍版本等有持久而深入的兴趣。李老师是医学免疫学博士,病理、皮肤专科医生,有中医学背景,但作为一名针灸师,自从学中医、针灸、经络起,就一直有个疑问——经脉从何而来?对于经络,学界往往持“说不清道不明,看不到摸不着”的态度,在中医院校教学中,也总是谈到《灵枢·经脉》就戛然而止。

“念念不忘,必有回响”,对经脉来源始终牵挂的李老师注意到一条新闻——意大利学者发现了上臂正中动脉,且此动脉在人体不断进化,人群中具有这一动脉的人数比例已由10%发展到近30%。由此,李老师联想到上臂正中动脉和中医的经脉是否有关?《灵枢·经脉》载12脉,马王堆帛书等载11脉,出土帛书中缺少了手厥阴心包经,而手厥阴心包经的循行,正与所谓上臂正中动脉走向基本一致。这引起了李老师的极大的兴趣,并由此展开深入研究。

其次,李老师指出秦汉,特别是西汉早期,是经脉理论形成的最重要时期。汉代有关经脉的出土医书有六个版本:马王堆帛书《足臂十一脉灸经》、马王堆帛书《阴阳十一脉灸经》(甲、乙)、张家山汉简《脉书》、天回医简《脉书》及天回医简《经脉》(残)。此外,传世医书《灵枢·经脉》的成书年代也大体在汉代。

李老师认为,汉代简帛经脉文献中不含的手厥阴心包经同人类遗留正中动脉在上臂循行基本一致,应该不是巧合。根据进化解剖学证据,李老师提出“从11脉到12经脉的转变”可能是古人基于临床脉诊实践的积累,而逐渐发现了遗留的手臂正中动脉,并命名为手厥阴心包经,完善了更符合中医数术理念的十二经脉系统。研究结果支持脉诊是中医早期发现和完善经脉系统的主要方法之一,可以解释大多数阴脉与动脉的关系,为《内经》增加手厥阴心包经脉提供了解剖学依据。

其实,简帛医书中还强调了阴脉与阳脉的不同,主要包括:阳脉皆始或止于头部,阴脉皆始于或止于胸腹;阳脉所主病症相当现代医学的神经及肌肉骨骼病变,以各种痛证为主,阴脉有关病主要为心绞痛及内脏坏死病症;阴脉可以摸到脉博,阳脉没有脉博;除外伤或肤裂外,阳脉病不会致命,而阴脉病可以导致内脏腐烂、急性死亡。据此,李永明老师提出“阴脉为动脉,阳脉似神经”假说,以解释秦汉经脉理论的解剖依据,并期待未来的深入研究或新的出土文献能够进一步证实。遗憾的是,古人早期对经脉的阴阳分类的本意没有得到很好的传承和应有的重视,后世医家倾向于把十二经脉“同质化”,均看成是“气血运行的通道”,失去了发现或鉴别血液循环系统和神经系统的历史机遇。虽然初期中医经脉理论是以解剖结构为基础而建立的,但是《黄帝内经》成书以后,可能是因为针刺疗法和穴位等“外治疗法”的引入和发展,中医理论的发展发生了转向,超出了解剖结构的范畴,出现了气血、经络、脏腑归经等“虚拟”理念,以不打开“黑箱”的方式认知人体,形成理论,指导临床实践,传承至今。

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重释“三部九候”。源于《内经》的三部九候脉诊是中国古代医家根据医疗实践的发现,以数术方式总结,而创造出的一种全身经脉遍诊法,在今天看来仍然具有合理性和实用性。中医古代脉诊与经络同源,其发展经历了以脉候经、候脏、候穴的过程。依据现代解剖学对上臂遗留正中动脉的研究及《黄帝内经》原文,“候胸中之气”应该是切手厥阴之脉与穴,包括曲泽或大陵等穴位。这表明三部九候的肢体脉诊穴都在阴脉上,同现代医学常用动脉体表脉搏检测点完全一致。这些证据支持部分经脉的原始依据是“阴脉为动脉”,也证实了古代经脉诊断的科学性。出土文献表明,在汉代初期或更早,古代医家就认识到了心血管系统对判断人体健康与诊断疾病的重要性,发现了反映人体不同部位血流状态的体表脉搏点,并将这些脉诊穴位纳入经脉系统。

最后,重新对《天回医简》中“最重要的一支汉简”句读(第二三二简,613号),并据理补释一字:原释文为“走夜(腋)下,□入匈(胸)”,或应改为“走腋,下胁,入胸。”(《天回医简》第47页)另《天回医简》序言(第11页)所述的“十二经脉顺序为足三阳、足三阴、手三阴、臂阴脉和心主脉”,句中“手三阴”或应改为“手三阳”,“臂阴脉”或应改为“臂二阴脉”。第56页注释述:“三阳在头,三阴在手。按此,足手之阴当指手足内侧的动脉,属三阴脉,如太渊(即寸口)、太溪等处,诊此可候五藏之气,以知死生之期。”这段编者注释文字表明,《天回医简》与之前的十一脉文献相同,记录了“阴脉为动脉”的证据。

此外,经脉循环学说是如何完成的?李老师认为增加心主之脉,实现11脉到12脉的转变,使脉的数目上下肢对称,左右对称,总数为双数。手脉与足脉在数量上的对称,为古代医家用阴阳、数术、藏象等理论解释全身脉的关系,建立经脉理论提供了必备条件。同时,脉的特异循行方向也是必备条件,《灵枢·经脉》则完全放弃了简帛医书所述脉行方向,重新定义了经脉的循行方向,建立了一个循环无端的经脉系统:“手三阴由胸走手,手三阳由手走头,足三阳由头走足,足三阴由足走胸”,这一更改显然是为了建立气血循环的概念。

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总之,根据中医出土文献的描述,及不同版本脉书的由简到繁发展过程。可以肯定,中国古代早期的经脉起源是有解剖学依据的经脉,最早按部位分为上肢脉和下肢脉,随后出现阴阳分类法。手厥阴心包经以“心主之脉”名,首见于天回脉书,之后才出现阴阳、表里及脏腑分类,至《灵枢·经脉》增加第12脉,出现气血循环的概念,中医经络理论由以实体解剖为主转向虚拟化理论。而在中医理论完善成熟后,脏已经不是原来的脏器,脉也不是原来的血管,经也不是原来的神经组织了。不过,“上帝”留下了一个窗口“上臂正中动脉”,让我们可以窥视最初经脉体系的构建过程。同时,最新岀土证据表明,心主之脉与正中动脉在解剖学和病理学方面完全一致,是手厥阴心包经的雏形。这些发现不支持经脉起源“主观臆断”之说,为经络起源的解剖学依据补充了新的证据。虽然《天回医简》首次记录了第十二脉,但“心主之脉”尚未归入十二经脉的阴阳、表里及脏腑系统,《天回医简》中的十二条经脉尚无相互连接,其流注也与《灵枢·经脉》有很大差异。因此,“天回脉书”仍然是一部过渡性经典,“《黄帝内经》为《天回医简》解经之书”的观点值得商榷。

与谈环节:求同存异 和而不同

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北京中医药大学李宝金老师认为李永明老师做学问严谨的怀疑精神,不轻易相信二手资料和前人的分析,以及谦虚的治学态度,值得青年研究者学习;李老师以提问题的方式解析古典针灸理论,而提出问题比解决问题更难,其难主要在于问题意识需要长时间的学术培养和学术训练、高度的学术敏感性才可形成。这也是青年学者需要向李老师学习的。

李宝金老师很赞同李老师关于《天回医简》的解读:其一,《黄帝内经》不是对《天回医简》的解经之书;其二,心主之脉的循行文字句读,应是“走夜(腋),下(胁),入匈(胸)”,“下”字前应有逗号,后面应据马王堆汉墓两种《灸经》补上“胁”字。李宝金老师还分享了两点学习体会:第一,正中动脉的进化从10%到30%,除了西医观察到的正中动脉的异变外,中医有一种反关脉,即号脉时有一些人脉象不出现在寸口而在手背正中,这是否也属正中动脉的一种体表反应?第二,从马继兴《马王堆古医书考释》一书整理文字对比仔细分析可知,《足臂十一脉灸经》中为“筋下廉”,而《阴阳十一脉灸经》中增加文字“臂两骨之间,下骨上廉”。因此《足臂十一脉灸经》中的“臂少阴脉”似乎并不完全等同于《灵枢·经脉》篇提到的“心手少阴之脉”。

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上海中医药大学针灸专家徐平教授认为,李永明老师立足于古籍文献学研究方法,结合皮肤病病理专业知识,以经络分布与解剖结构对比为基点,梳理研究探讨古人如何从经络十一脉,建构了后来的经络十二经脉。讲座展现了扎实的文献研究功底和现代医学知识整合的能力,不断深入探究分析、提出问题、解决问题的探究精神和创新精神,给年轻的中医学子树立了很好的榜样。

作为国家非遗针灸代表传承人李鼎教授传承工作室负责人徐平老师回忆到,李鼎教授五十年代就发表“经络概论”和“经络涵义的讨论”,从“血气、脉、经络”来探讨经络的起源。在他主编的国家教材《经络学》,以及《针灸学释难》中,也都有进一步系统完整的讨论。李鼎教授指出,古人对于经络的认识首先是基于形象具体的“血”,早期古人认知的”脉”就是血管,分支别脉而布于周身。从“脈(衇)”的字形看,左边从“肉”或“血”,右边示如水流动,表明脉作为人体结构肉体的部分就是流通血液的,所以“脉”首先是运行血的通路。从“血”进而到“血气”并提,在古人认知上是一个飞跃。《礼记·中庸》说:“凡有血气者莫不尊亲”,就是用“有血气者”来概指有生命的人。《论语·季氏》还把人的一生按“血气”表现的不同划分为三个阶段:“少之时,血气未定”;“壮之时,血气方刚”;“老之时,血气既衰”。从“少”到“壮”到“老”,正是由“血气”表现出的生命曲线,血气的变化就是生命的样态。

李鼎教授认为,早期称“血气”是由“血”而及“气”,后来“气”的重要性和多样性受到充分注意,因而多称“气血”。从早期的“十一脉”发展到《灵枢》,“脉”“血脉”扩展为“血气之脉”,“脉”的内涵从“行血”到“行气”“行血气”,并且从孙脉—络脉—经脉,“内属于脏腑、外络于支节”,广泛联系皮肉筋骨、五官九窍、五脏六腑,脏腑—经络—气血—营卫,且与外部世界阴阳相应、整体统一、息息相关,其内涵就丰富多了。经络作为机体内外的联系通路,从“脉“运行气血发展成为完整的人体经络生命理论体系,综合人体的生命活动、疾病发生的临床症候,以及与外部生存环境关联的有机统一,构建形成了“经络学说”。




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