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[转载]中西方精神病学史比较及启发

已有 516 次阅读 2023-12-10 13:34 |个人分类:医学史话|系统分类:论文交流|文章来源:转载

潘志华. 中西方精神病学史比较及启发. 残疾人研究2013,(1):59-63

摘要:精神残疾人数量的大幅增长,已成为现代社会不容忽视的重大公共卫生与社会问题。本文以精神病学史视角,从精神病病理研究发展、治疗与诊断更新、社会对待精神病态度的变化等方面,对比中西方精神医学发展。初步探讨了当前我国精神残疾预防及康复工作相对落后的历史原因,并就问题的解决提出设想。建议立足于我国历史与文化基础,借鉴与学习国际先进经验,积极推进我国精神病学的发展。

引言

现代社会转型给人们带来巨大压力,导致精神疾病发生率提高,精神残疾患者数量大幅增长。我国现有8500多万残疾人,其中精神残疾人610多万人且呈增长趋势。当前国内对精神残疾的研究主要集中精神残疾现状,新治疗、新康复模式和政策法律等方面,缺少从历史人文角度的分析研究。

精神病学是与精神残疾联系最紧密的学科,本文通过对比研究中西精神病学史,探讨中西方精神病学病理,诊断治疗以及对待病人态度等方面的发展史,并由此对我国精神残疾相关工作提出设想。

1 国外精神病学史回顾

精神病具有生物和遗传因素,是人类古老疾病之一。由于其病情复杂,受社会与自然科学制约,精神病学落后于其他医学发展,现代精神病学只有两百多年历史。不同民族、文化对精神病有各自理解,也有各自发展史,本文所谈“国外精神病学”“现代精神病学”是指现代欧美主流精神病学。

1.1 没有精神病学的世界

古希腊便有医师看护“疯子”的医学册子,但这远不足以形成一门学科。精神病常被视作鬼神所致,古希腊人便认为躁狂患者是被女神 Mania、Lyssa 挟持所致(Mania 后来成为医学术语“狂躁”,Lyssa则是“狂犬病”词源)。僧侣巫师祷告、驱邪仪式是主要治疗手段,包括捆绑、火烧、悬吊病人等残忍仪式。

虽然对精神病的迷信解释长期沿续,但古代医学家已开启精神病生理病理研究。公元前4-5世纪古希腊医学家希波克拉底提出精神病体液病理学说,一直影响几千年之久。英国流行病学奠基人西德纳姆回顾精神病案例提到,“忧郁症患者思想、言语、想象和行为......他们全部感觉都被遍布大脑的忧郁汁败坏了。”[1]体液学说引申出种类繁多的精神病治疗方法,其中水疗最为常见(不等同现在坊间的“水疗”“SPA”)。中世纪,传统医治躁狂病人方法是将其数次浸泡水中,直到他筋疲力尽归于平静。17世纪末起,水疗法重新成为一种医治疯癫主要方法。法国大革命前发布《(医学)训示》对四种主要病状(狂暴、躁狂、优郁和痴呆)都规定使用定期浸洗方法,对前两种病状还增加冷水淋浴[1]。传统疗法除水疗,还有放血、通便、催吐、香薰、磁疗等。

1552年欧洲的布尔德医学博士出版了《健康祈祷书》一书,类似现在医学科普读物,书中将“疯病”一节专门论述该疾病的家庭管理,可见当时的精神病患者多采取家庭看护[2]。上流家庭很少把家中精神病人送去收容机构,而是拘禁家中在贫困落后地区的病人则更为悲惨,他们只能被驱逐或是终身拘禁在牲育圈、阁楼或关动物的笼子里。

中世纪以来,由政府强制把流浪精神病人关在收容院里,但只占少数。收容院更多用于关押和收容失业流浪者、罪犯和身体有各种缺陷的人等。大部分精神病人从来未登记在册。不少精神病人被关押在监狱中。如1789年7月14日法国人民攻陷巴士底狱时,里面仅有的7名犯人中便有2名是精神病人。1836 年英国全国性统计资料显示只有很少一批病人在私立或公立收容院里,贝特莱姆和圣·路加两院的病患合计起来也才有500人,另有53名精神失常者被关进监狱,这就是一个拥有1000万人口国家的情况[2]。此时收容院对待精神病人如同监狱对待因犯一般,精神病人拷着铁链关在地牢没有任何权利,偶尔还要展出供人参观。

1.2 现代精神病学的兴起

现代精神病学始于西欧,以法、德为主流[3]。法、德学者同时奠定了精神疾病症状学、分类学,并逐步建立起精神病学体系。

1.2.1 病理研究与社会态度。按照传统说法,法国医生皮内尔(Philippe Pinel)及弟子埃斯基罗尔(E Esquirol)是现代精神病学创始人,但他们之前已有收容院尝试废除病人镣铐。当时大量神经性梅毒和脑器质性病变病例,让人意识到精神病是一种关于脑和神经的生理疾病,病人需要治疗而非巫术。皮内尔和埃斯基罗尔顶住政府和教会压力,将这些观念付诸行动并传播出去。皮内尔在1801年出版的一部教科书中表示:“看起来绝望、要重返社会人们的这种希望是非常正当的这要求我们专心并毫不松懈地照顾正在康复或正处在间歇清醒之中的精神病患者。他们必须被安置在收容院隔离病房里......接受一种为发展和加强他们理性能力而设计的心理治疗(institution morale)”[2]。埃斯基罗尔开创了治疗性收容院患者远离原来环境,过着静养生活。清淡饮食、合理作息、配以简单工作和合适治疗。医务人员和工作人员始终扮演着威严管理者的角色,同时又同情安抚躁动不安的患者,以求达到消减患者的非理性。这便是此后流行的“道德疗法”。

随着治疗性收容院的发展(后来演变成精神病院),私人诊所(主要接诊神经官能症患者)和各种疗养所也逐渐兴起。精神病人受到较人道的对待,收容院显得更加卫生和人道,但是收容防外的情况似乎并无太大改变,贫困地区依然囚禁虐待病人。因为对重症精神病疗效不佳,收容院(精神病院)常常笼罩着狂躁不安的氛围,人们始终摆脱不了对收容院的恐惧和憎恶。

1.2.2 诊断与治疗。在临床诊断方面,德国精神病学家克雷珀林于1899年出版第六版教材中,破格性地将精神病分为13类,其中有最重要也最常见的两类疾病——情感性因素疾病和早发性痴呆(后改为“精神分裂症”)。克雷珀林不仅大大简化了当时的精神病诊断疗程,而且统一了精神病学混乱的语言系统(由于没有统一术语,精神病诊断常出现诸如“老处女精神失常”“月光性狂病”或概括成一系列症状的综合症等语句),克雷珀林体系成为当时的医学范式。

在治疗方面,传统疗法只有水疗被保留下来(主要取其镇静放松疗效),道德疗法因操作简易成为收容院的首选。药物治疗主要用于镇静(鸦片、吗啡),还有催吐和腹泻(生物碱和巴豆油等,18世纪后逐渐被摒弃不用),以及发热治疗(常见有使用奎宁使患者发热来治疗神经性梅毒)、休克治疗(早期使用卡地阿唑注射,20世纪初开始使用胰岛素休克治疗)[4]等。罗马精神病学教授切莱蒂(UgoCerletti)1938年发明并推厂电休克疗法,后改良为无抽搐电休克治疗并沿用至今,被证实对重度抑郁和精神分裂症木僵状态有确切疗效。1935年,神经病学家莫尼斯(Egas Moniz)和神经外科医师利马(Almeida Lima)实施脑叶切除术治疗精神病,精神外科便逐渐兴起。50年代以后,由于其涉及疗效,意外事故和伦理问题渐渐走向没落。19世纪末弗洛伊德等大师创立精神分析风行一时,私人诊所、精神分析、催眠疗法等形式为病患提供了另一个选择但随后精神分析法在精神病治疗上逐渐退位。

1.3 精神病药物新纪元

1.3.1 病理研究与诊断治疗迅猛发展。20世纪生化和制药技术崛起,使得在尚未清楚病理基础情况前,各种精神病药物就顺势而生。1949年,法国海军外科医生拉博里研发增效麻醉剂时,意外发现酚塞嗪能够很好地抑制狂躁、幻觉和妄想等症状,1952年这种药物名为“氯丙嗪”,并很快得到推广。氯丙嗪作为第一代精神病药物代表,引起许多大型制药公司的兴趣。1960年,罗氏制药公司发售首类苯二氮卓药物“利眠宁”,1963年,罗氏公司研发出新型苯二氮卓药“地西泮”(商品名为“安定”),均引起一番苯二氨卓风潮。1987年,美国食品和药品管理局批准礼来公司发售新型抗抑郁药物“氟西汀”,也就是后来盛极一时“百忧解”。60年代,分子生物学医学影像学(脑电位图、CT、MRI等)使神经细胞和脑组织形态、生理、生化等方面的研究取得突破性进展。生物测定法和组织荧光技术发现大脑和周围神经均有去甲肾上腺素、肾上腺素、5-色胺及多巴胺等中枢神经递质,并证明精神药物是通过影响中枢神经递质发挥作用。1988年,英国谢灵顿分子生物学研究证实,精神分裂症是多基因遗传、若干基因累加作用。对精神病研究已深人遗传基因领域,人类离揭示精神病根源那一天越来越近。1952年,美国精神医学会出版第一版《精神疾病诊断与统计手册》(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM)成为精神病的诊断标准,随后DSM经过五次改版(最新第五版DSM-V预计将在2013年面世)。虽DSM一直颇受争议,但它真正统一了精神病的诊断标准,方便了统计和研究工作,也为各国修订精神病诊断标准提供了参考。

1.3.2 社会态度的转变。20世纪新型抗精神病药物的研发使得病人不再显得那么“精神错乱”,医学发展不断加深人们对精神病的认识。1963年,美国政府推动“社区心理卫生中心法案”,强调精神分裂症患者在六个月内可被治疗的,应将机构中所收留的病患放回社区之中,这就是美国“去机构化”运动的开始。英国西班牙、加拿大等效仿美国“去机构化”模式,在本国实施“去住院化”“社区化”模式,使精神病人不再束缚在精神病院中,而让他们尽量生活在社区并给予更多尊重。各国家地区针对精神病患的反歧视法律和志愿者援助团体也逐渐兴起。

进人21世纪,2010年《自然》杂志主编菲利普·坎贝尔提出将未来十年定为“精神障碍的10年”,预示着人们未来对精神障碍认识将有极大的改变。

2 中国精神病学的发展

中医精神病学乃至整个传统中医学,均在中国近代史上出现断层,传统中医遭到批判和摒弃。时至今天,我们已有更好的药物与疗法治疗精神疾病,很少再使用中医中药,在精神病学里,中医中药已经退位为保健、养生和调理的辅助角色。但现代中国是否比古代中国对精神病人更宽容?这却值得回顾与商榷。

2.1 中国古代精神病学

2.1.1 精神病学的启示与发展。精神病学在中医虽无专科,但中医论述了人体各种疾病和不适包括精神障碍和行为异常。按照中医理论,人体阴阳、五行、气血津液或脏腑等失衡时,躯体或精神便会产生不适或者疾病——这也是中国古代的精神病病理学基础,只是不同时期病理研究侧重点有所不同。

先秦两汉时期从阴阳盛衰角度解释精神疾病。《黄帝内经》首先确立了精神障碍两个主要病名——“癫”和“狂”,并进一步阐明“狂”是“热盛在身”“阳明病盛”产生。汉代,张仲景《伤寒杂病论》在急性热病或传染病为病因方面探讨了精神障碍、癔病及发热、谵妄伴有恐怖性幻觉的精神障碍。魏晋至隋唐时期,多立意在“感受外邪”,提出精神疾病由“风热之邪”引起。隋代《诸病源候论·风狂病候》谈到精神病病因,是“风邪人并于阳所为也”。魏晋流行道学玄学崇尚服石炼丹,此时精神病学多带着迷信色彩,常将某些精神疾病归于“尸鬼之说”。 [5]

宋金元时期创立了中国古代精神病学三大学说——“火热说”“痰说”和“气血说”。此时诸医家不仅只注重外邪亦重内伤,认为情志变动和朋腑机能盛衰会对发病与病变产生影响,因个体体质气质、认知方式等方面差异,而造成了是否发病以及症状表现的个体差异[6]。宋金元时期发展五志学说(喜怒思优恐)突显中医特色的精神病学,尤其是以中医治疗情感性精神病。明清时期王肯堂、陈梦雷等医家正式列出“神志门”,尝试将精神病从内科中独立出来,提出“癫疾”“郁证”“痴呆”等精神疾病名称。李时珍、王清任等医家开始意识到大脑在精神疾病发病中所起的关键作用。

2.1.2 中医治疗与社会态度。中国古代并无出现西方大规模收容院模式,精神病人都采取家庭护理。富裕家庭通常聘请医护人员在家中照料病人,贫穷家庭患者则被囚禁在家中。传统中医治疗精神病主要使用药物、针灸和推拿三种手段,只是根据病理理论不同和各医家经验差异,药方、针灸推拿手法和穴位等方面有所变化。由于精神病的特殊性,中医另有一种针对性“意疗法”——依据情志相生相克和形神理论,通过言语疏导,暗示和音乐歌舞手段等,用于调节情志和治疗精神障碍。

虽然古代中医有丰富的精神病研究和治疗方法,但由于疗效有限且精神病发作行为怪异。故此,无论是王公贵族还是平民百姓对待精神病的常见做法是:一方面为当事人寻求医学帮助,另一方面又疑心是鬼怪所致,为病人祈福祷告或请法师驱邪抓妖。实际上中国一直有“医巫同源”说法,战国以前医生和巫术便为同一施职。虽《周礼》将医巫分离,但这种思想植根在中国人心中尤其体现在精神病的治疗上。

2.2 中国近代精神病学

此期间为第一次鸦片战争(1840年)到新中国成立(1949年)。近代中国盛行学习西方科学技术和人文哲学,传统中医学受到批判与摒弃。此时中国近代精神病学与传统中医断裂开来,中医精神病学未能得到进一步完善。随着西方人士和留洋学生在中国开办精神病学课程、建立精神病院,西方现代精神病学在中国广泛传播,这便是中国近代精神病学的主要特点。

2.2.1 精神卫生事业的发展。1897 年,克尔医生(John Kerr)牵头在广州建成中国第一家精神病专科医院“惠爱医院”(广州市精神病院前身)。1903年,香港最先在医学院设立精神病学课程。

1931年起雷曼医生(R S Lyman)在上海北京讲授精神病学,培养出一大批中国本土精神病学人才,这批人大部分成为后来湖南湘潭医学院神经精神科的中流砥柱。湘潭医学院日渐成为中国精神病的科研中心。

上世纪20年代,奥地利医生F Halpern 任数上海医学院期间,开创现代精神病学教学,30年代后期和40年代中期,上海成立精神卫生协会,使上海成为中国精神卫生工作最活跃的地区。1936年,南京在国立中央大学首开精神病学课程,抗战时期因南京失陷课程被迫中止。1947年,南京成立第一家神经精神病院,即中央大学教学医院(现南京脑科医院前身)。

此外,还有外国人士在沈阳、青岛、哈尔滨等地陆续建立的精神病医院和大学医学院精神科,从事精神病的治疗和研究。

2.2.2 治疗与社会态度。当时政府无暇顾及精神卫生工作,1927年,广州惠爱医院已是华南地区最大的精神病专业医院,但实际上只有 2-4名医生1名护士,1名护理主任,17名护理员。医院设备简陋,治疗上还停留在欧洲 19 世纪的“道德疗法”,只对兴奋躁动病人采用镇静安眠剂、约束或热浴。1937年,这座医院才由原来的30张床位扩展到500张床位[7]。由于精神卫生工作未能普及,多数精神病人被关在家里,大多数人还不知道有收容院和精神病院这类机构[8]。中国近代除了沿海地区和大城市有少数收容院或精神病院,大部分地区仍停留在中医中药治疗和迷信方法并用阶段。

由于大量精神病院和医学院在战乱时被迫关闭,战后专业人员严重流失,故未能开展太多科研工作,研究资料也未能很好保留下来。精神病学在中国近代史中举步维艰。

2.3 中国现代精神病学

指1949年新中国成立至今这一期间。此时界神病学也受政治运动和意识形态影响,直到改革开放后精神病学才得以迅速发展。

上世纪50年代,受社会意识形态影响,医学界学习苏联批判西方医学,巴浦洛夫学说被编入精神病学教科书中。1958年第一次全国精神病防治工作会议资料显示当时全国精神病医疗机构有49处床位总数11159张,而1950年总床位数仅为1100张,十年间增长10倍[9]。主要为荣军医院和“大跃进时民政部设立的精神病院。50年代我国诊疗水平落后,患者常被武断地诊断为精神分裂症,治疗上仅用氯丙嗪治疗。电休克疗法因1958 年“大跃进及“文革”等影响而被限制使用,主要用于精神分裂症木僵状态及重性抑郁症的治疗。

“文化大革命”期间,医务人员、医学界学者多被派下乡或被迫搞政治运动,全国半数医院遭到破坏被迫关门。医学界致力“挖掘祖国医学宝库”,甚至提出“一支针(针灸)、一把草(中草药),以及政治思想教育就可治百病。”当时常把精神病当作“政治病”“思想病”,精神科主要治疗手段氯丙嗪、电休克、胰岛素休克批判为“残害劳动人民三大法宝”(实际治疗中氯丙嗪仍在使用)。对病人进行政治思想教育也是重要治疗手段。如教育抑郁病人“人固有一死,或重于泰山,或轻于鸿毛”,而自杀是“轻于鸿毛”[7]。

1978年改革开放后,学术思想得到极大解禁,精神病学、心理治疗、心理量表等很快得到推广普及。1984年,中华医学会首次通过和发表我国精神疾病分类及精神疾病诊断标准。1989年,完成《中国精神障碍的分类及诊断标准》最后修订稿。1982年和1993年,分别进行两次全国精神疾病流行病学调查,为此后研究工作提供了大量数据基础。1985年,全国精神科床位已有60000多张,约为1950年的60倍。1980年代后精神病院逐步改名为“精神卫生中心”或“某市第某医院”,大多为回避“精神病院”这一刺耳名称。可见在人们还是对精神病十分避讳[7]。

上世纪90年代后期,中国精神病学基本和世界接轨,但是社会对精神病人的接受和理解程度还远不及发达国家地区。一方面大众媒体过分渲染精神病人的暴力事件,另外一方面政府精神卫生普及工作尚未深入民心。常有一些落后地区将病人捆绑在牲口圈或禁锢在家中的事件见诸报端。90年代中期欧美国家地区试行精神病人“去住院化”和“回归社区”,这些概念也引进我国。但是由于种种原因,中国大陆直到今天还远未能达到精神病治疗真正“去住院化”和“回归社区”。2012年10月26日,全国人大常委通过《中华人民共和国精神卫生法》并定于2013年5月1日起施行,从法律层面上进一步规范了精神卫生工作。

3 启发与思考

纵观中西方精神病学史,中医精神病学出现断层并非偶然。中医精神病学虽然几经发展,但仍然突破不了先秦两汉时期的中医经典体系。而反观西方近现代精神病学,却是彻底抛弃早先的体液学说。相比西方古典医学,中医学更为完善实用,但恰恰是这种“完善”,使后人很难打破其束缚取得创新,这印证了周易了“水满则溢,月盈则亏”的思想。中国接受西方精神病学以来,诊疗水平大大提高,但精神残疾人士生活质量远不如欧美等发达国家和地区。国内不少同行将原因聚焦在社会福利较低、社会歧视、缺乏维护精神病人权益法律法规和相应社会组织等等。但笔者认为,更重要的内因在于西方精神医学诞生和发展恰好是一部西方资本主义发展史,精神医学及其社会化是建立在基督教普世价值观和西方国家契约精神两者基础之上。目前,我国要发展精神残疾预防与康复事业,亦应该由中国传统文化思想出发。当下不少同行照搬发达国家和地区的“模式”“制度”等概念,在本土实施碰壁之后抱怨社会给予支持太少。殊不知别人的模式制度是建立在别人的厚重历史和文化沉淀之上。因此在做精神残疾预防与康复工作应该更多立足于我们已有历史和文化基础之上。在借鉴别人经验时,不应只流于表面,光引进“模式”“制度”等概念,更应注重探寻和理清这些表象背后所支撑的文化和社会根基与脉络。

对比中西精神病学史相似之处,病理研究每次新发现,总会带动产生新疗法或病人管理措施,同时又改变人们对待精神疾病的态度。态度上的变化反过来又促使人们用崭新眼光看待精神疾病,推动病理学的进展。在医学发达的今天,精神病仍不能百分百治愈,医学界对精神病病理起因尚未清楚但可以预见,随着研究的深入,精神病学必然向着更科学更人道的方向迈进。

参考文献

[1](法)米歌尔福柯疯与文明;理性时代的疯癫史北京:生活,读书.新知三联书店,2003.1.

[2]美)爱德华·肖特精神病学史一一从收容院到百忧解. 上海:上海科技教育出版社,2008.10.

[3]夏统芬.现代精神病学早期发展史.上海精神医学1999,11:178-181,203-232.

[4]陈一鸣.精神医学早期的故事精神医学杂志,2011,1 :64-66

I5]汪业汉,陈海宁.精神外科过去、现在与未来.立体定向和功能性神经外科杂志,2008,1:52-58.

[6]孙旭海. 中国精神疾病分类与定状的古代医学文献整理研究.中国中医科学院硕士学位论文,2007.5.

[7]徐韬园. 我国现代精神病学发展史. 中华神经精神科杂志,1995,3:168-176,

[8]莫明.广东精神病学史的回顾. 中华神经精神科杂志1995.6:141.

[9]徐韬园. 中国精神病学四十年. 上海精神医学,1989,11:6-9.



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