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王瑞文:《一位精神科医生的独白》(57)——睡眠障碍

已有 616 次阅读 2023-11-30 15:37 |个人分类:临床研习|系统分类:科普集锦

饿了想吃,困了要睡,动物之本能也。因而有“吃不得是没饿得,睡不得是没累得”的民间俗语。小孩子睡不着多半是身体出了问题,许多身体疾病都可导致失眠,如疼痛、胃肠功能紊乱、高血压、心脏病等。成年人失眠则未必是身体的问题,单纯因为失眠而就医的更多见的是功能性问题,其中大多不属于疾病性质。

那么,什么样的失眠算疾病呢?过去人们曾试图以睡眠时间来定义失眠,每天睡眠少于一定时间就属于疾病,并称之为失眠症。但后来发现,对睡眠时间的需求个体差异很大,有人每天只睡4~5个小时,白天依然精力充沛。有人一天睡10多个小时仍觉得睡眠不足,成天精神萎靡不振。

现在临床上不再单纯以睡眠时间多少诊断失眠症。还要看睡眠质量和清醒时的精神状况,包括是否容易入眠,睡眠深度,夜间醒来次数,醒后是否容易再入眠,是否做梦、特别是做噩梦,是否早醒且醒后难再入眠,白天是否打瞌睡,一天累计躺卧的时间等,另外还包括持续失眠的时间,是否存在明显影响睡眠的环境因素和/或生活事件,本人对睡眠的认知、态度,是否服用精神活性药物等等。

但大多数情况下,失眠只是一个疾病症状,并非独立的疾病。因此,临床医生较少使用“失眠症”诊断,而是把关注的重点放在引起失眠的原发病因上。

在一些非专业媒体的报道中,常将失眠和失眠症混为一谈,加之失眠症诊断本身就主观性很大,因而关于失眠症的患病率数据十分混乱。如果指的是失眠,出现率再高都不足为奇,几乎每个人都有过睡不着觉的经历。有报道称20~30%的成年人有睡眠问题,老年人高达35%。但符合诊断标准的失眠症患病率大约只有3~8%。

在我国据中华医学会的资料表明,中国约有三亿成年人有失眠或睡眠过多的睡眠问题。国内约四分之一的老年人,六分之一的青年人都存在不同程度的失眠,其中女性多于男性,脑力劳动者多于体力劳动者。

经常失眠的人都有这样的体会,夜深人静,躺在床上辗转难眠、烦躁不安的情景,想起来就让人心生恐惧。很多人晚上睡不着,挨更数漏。可白天却精神萎靡,哈欠连连,疲倦乏力,注意力不集中,工作和学习效率降低。长期失眠会导致食欲不振,情绪低落,心境忧郁。许多人四处寻医问药,可临床医生对于长期失眠者,除了开几片安眠药之外,几乎别无良方。人们不禁要问,失眠真的很难治吗?

答案是:既难,也不难。首先,我们既然认为大多数失眠不是病,也就不存在难治不难治之说。但不能否认,失眠是长期折磨许多人的痛苦之源。从笔者几十年的临床经验看,大多数人的失眠源自于对睡眠的错误认知和不良的生活习惯。因此,如能纠正对睡眠的错误认知,养成良好的生活习惯,失眠问题大多都可以不药而愈。

第一个错误认知误区是:足时。我们从小被教育的是正常人每天睡眠时间为8小时。实际上这只是一个粗约的平均时间,个体差异很大。可许多人将8小时奉为圭臬,坚持每天必须睡足8小时,少于8个小时就是得了失眠症。结果适得其反,弄得入睡困难,天天失眠。

接着进入第二个误区:补觉。头天失眠了,第二天多睡一会,试图把头天缺的睡眠补回来。结果常常事与愿违,提前睡觉不是睡不着,就是早醒,总的睡眠时间不增反减,白天也打不起精神。于是继续补觉,但睡眠质量不断变差,进入恶性循环之中。时间越长,对睡眠就越敏感,总认为自己的睡眠不好。

继而进入第三个误区,设忌。睡眠不好的人大多会努力改善睡眠条件来呵护自己脆弱的睡眠,因而形成许多睡眠禁忌。如:睡觉时必须绝对安静;必须在8点之前上床;择床,换了床,甚至换个方向都睡不着;睡前不能喝水;睡前必须喝一杯热牛奶;要听着音乐才能入眠……五花八门,不一而举。

睡眠与饮食的机制十分相似,一个只有二两饭量的人,如果听信每餐要吃三两才算正常的信条,势必会过量进食。短时期内过量进食或可承受。但时间一长必然食欲大减,视美食如毒药,见了吃饭就恶心。厌食、挑食、消化不良、胃脘疼痛、腹涨腹泻等毛病都会接踵而至。大多功能性失眠的情况正是如此。一个每天只需要6小时睡眠的人,如果非要每天睡8小时,一定会入眠困难。他们自以为是缺少睡眠,实际上他们是睡眠过量。这样的所谓失眠者增加睡眠时间只会使入眠更加困难,睡眠质量越来越差。这都应证了一个简单的道理:饥而食则香,困而眠才酣,过则食之无味,寝之不安。

林老师是一位中学教师,说他从年轻时就有失眠的毛病,经常彻夜难眠,每天天一黑就开始为晚上的睡眠焦虑不安。失眠的滋味实在太难受了,只能每天依靠吃安眠药入睡。但一种安眠药吃时间长了作用会越来越弱,不得不增加剂量,或换一种镇静作用更强的药。这些年来,几乎把所有的安眠药都吃遍了,没有一种药是能够长期管用的,有时半夜里爬起来恨不得把一瓶安眠药都吃了,来个一劳永逸、长眠不醒。他对我感叹,如果谁能治好他的失眠症,就是倾家荡产也在所不惜!

我问他每天具体的睡眠时间,他说他每晚8点上床,但总要折腾到12点之后才能入睡。早上4、5点钟醒来就再也睡不着了,挨到7点起床。中午躺1~2个小时,但也只是闭目养神,根本睡不着。林老师这样的情况看似失眠,实为过度睡眠。他说每天只睡着了5个小时,但他每天在床上躺着的时间将近12个小时。一般人误以为躺在床上没睡着就不算睡眠。其实,躺在床上很容易进入浅睡眠状态。浅睡眠时本人对外部环境还保持一定的觉醒度,所以常常会出现这样的情况,本人觉得没睡着,刚才旁边的人说了什么话都知道,但旁边的人却说明明听到他在打鼾了。

睡眠可简单分为浅睡眠和深睡眠两种状态。但整个夜间的睡眠过程并不是从浅到深,一直持续到天明。而是由浅入深、再从深回到浅的交替循环。循环一次为一个周期,大约90分钟。一夜通常5个周期。浅睡眠的作用在于引导过渡到深睡眠。深睡眠只占整个睡眠时长的20%,但它是促进人体生长、消除疲劳、恢复体力的重要时期。延长或缩短睡眠时间,主要改变的是浅睡眠时间,深睡眠时间相对保持稳定。

了解了这些睡眠知识后,我们就给林老师“治疗”失眠了。他不需要补睡眠,而是要减少躺在床上的时间,以控过多的浅睡眠时间。因此我建议他每晚9点之后睡觉,中午不论是否睡着,躺着的时间不能超过1小时。如果睡不着不要硬睡。可起床做点自己感兴趣的事,调节一下情绪。一定不能因睡不着而着急,要相信只要真正困了是肯定能睡着的,就像饿了就肯定想吃东西一样。开始他很担心,害怕睡晚了会整夜失眠,因为这些年来他只要过了8点还没有上床,就必须得多吃一片安眠药才能入眠。经过一个多月的调整后,林老师的睡眠质量明显改善。最让林老师满意的是入睡快了,上床后一般不超过半小时就可以入眠。就像吃饭只吃七成饱的道理一样,睡眠也需悠着点,每天“欠”一点觉的人一定睡得香。

由于多年依靠药睡眠,林老师实际上是一个安眠药依赖者。几乎所有的安眠药都存在耐药性和成瘾性,因此林老师只能不断地增加剂量和调换新药。为了简化治疗过程,我开始并未干预他的用药,让他完全按照自己以前的方式服药。等到他的睡眠状态调整到稳定状态后,将药物维持定格在最小能够满足需求的剂量。然后由他自己决定是否要戒除对药物的依赖。长期服安眠药和烟酒嗜好一样对身体有害,但对成瘾者,戒除与否只能自行决定。如果想戒除,就必须做好忍受一段时间失眠之苦折磨的心理准备。若无戒除决心,且身体能耐受者,完全可以继续享用之,不必过于纠结。林老师花了一年多时间,才完全摆脱对安眠药的依赖。

长期失眠者都会有一些与睡眠有关的禁忌。林老师也有很多睡眠禁忌,例如,晚上8点钟以后不能看电视,睡觉时家里必须保持绝对安静,连钟表的滴答声都不能有;为减少起夜晚餐不能喝汤……。其实,人对入睡环境有很强的适应能力,完全没有必要把睡眠搞得那么“娇气”。林老师说他在家里睡觉时要求绝对安静,但出差时,火车上那样嘈杂的环境他竟然也能睡着。这充分说明,即便是像林老师这样的“老失眠者”,在别无选择时同样也能很快适应环境。有研究表明,长期在过于安静的环境中睡眠,不仅无助于入眠,反会提高醒觉敏感度。也就是说环境越安静,睡眠越“娇气”,越容易被吵醒。对睡眠要求越多的人,入睡越困难。

相对而言,老年人的失眠问题解决起来难度大很多。难点在于随着年龄增长,深睡眠就会逐渐减少。60岁以上的老年人,每晚能睡5~6小时就已经很不错了。但很多老年人难以改变每天要睡7~8小时的作息习惯,睡觉时间超过了身体的需要,必然会经常失眠。再加上老年人白天空闲时间多,人在无所事事时很容易打瞌睡。好比进食,零食吃多了,主食自然就吃少了。白天瞌睡打多了,晚上睡眠时间自然会减少。但老年人打瞌睡常常是不自觉的,现实中我们常会遇到这样的老人,一边看电视,一边打瞌睡。此时若是叫醒他,他会否认自己刚才睡着了。因此他们总是觉得自己睡眠不足,但又睡不着。这种情况对老年人心理的负面影响很大。最好的解决方法在于让老人“老有所乐”,有充实的生活内容。不论是健身交际,还是琴棋书画,尽可能的减少空闲时间。白天不打瞌睡了,晚上想不睡都难。



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