三、以临床现实为基础，构建中西医理论融合的协调干预模式

从理论上讲，每个人都应该享受最佳的医疗健康服务，但现实中的可及性却非常低。一方面，最佳的医疗健康服务是一个动态的进步过程；另一方面，可及性会受到诸多因素的干扰。

时至今日，提供最佳的医疗健康服务包括两个方面：一是主流医学，二是替代医学；前者即现代医学，后者则包括各种传统医学和地方性医学。显然，两种医学的优势互补，对提高最佳的医疗健康服务水平是一个重要方面。而这取决于，二者的有机融合及其取长补短，而中西医结合就是基于这样的考量。

以往的中西医结合研究较多的是临床上的实操性探索，各自按照自己的一套理论认知进行诊疗，这种“各吹各的号，各弹各的调”的“1+1”形式能够获得最佳疗效吗？显然不够，因为在统一的理论构架里才能够制定协调的干预模式，这基本上是所有从事中西医结合临床各科专家的一个共识。但问题是，选择一个什么样的医学体系才能实现这种愿望？

一是中西医结合医学体系。多年的中西医结合基础研究就是为创建这个体系而进行的直接努力。这个体系的鲜明特征是“中体西用”，即以传统医学的本体论、认识论为基础，采用现代医学的方法论，研究人类生命、健康、疾病的现象和本质，以预防治疗疾病。但多年来，虽然取得了不少成果，却始终摆脱不了“贴标签”的意味。笔者对此探讨颇多，本质上是两种医学各有各的本体论、认识论和方法论，这是在它们的发生学阶段就已经决定了的。或者说，中医学理论不可能仅仅改变方法论，重新构建一个与中西医结合基础医学。那么，岂不是我们还可以利用现代科学的方法论，重新构建一个与当代生命科学并驾齐驱的中西医结合生命科学？

二是现代医学理论体系，基本形式是“西体中用”。毫不夸张地说，我国医学取得的重大科技成果，很多都与之密切相关，最突出的是获得诺贝尔奖的青蒿素。但是，人们往往对它噤若寒蝉，主要是担心不能突出特色。实际上，现代中医的研究模式无一不是借助方法论，而深深地打上了现代医学的本体论和认识论，即现代中医赖以生存发展的全部动力来自于现代基础医学的日益进步。

三是中医学理论体系。这是理论上的可选择对象，但现实中并没有形成规模。为什么如此？这实际上也是中西医结合医学体系事半功倍，甚至遭遇滑铁卢的客观原因。因为古代医学不可能比现代医学更能够满足现代社会的需求，尤其是它的基础医学体系。

回到临床现实，一个最关键的问题是现代医学以日新月异的面貌呈现在世人面前，既不能回避，也不能淡化。作为非主流医学，最佳的应对就是积极配合，而且是长期的任务和明智的选择。

首先，从现代患者的就医模式看，大多数情况下，我们没有办法强迫患者不去西医院就诊，接踵而至的就是大量的药源性疾病、医源性疾病，以及相应的增效减毒措施。这是中医学独步天下时没有遇到的情况，也是中医学走向未来的契机。但精准把握这种情况，必须借助于现代医学的认识，仅仅依赖先验的中医理论是显然不够的。而且，广大患者已经有了现代医学常识，单纯依靠中医理论的解释也难以与患者有效沟通，为什么毛主席听不懂“上火”的中医解释？为什么中医界一再强调“说明白，讲清楚”疗效？就是这个问题的具体体现。

其次，结合前面提到的中医“辨病论治”临床模式，恰恰既适用于现代医学病理学、药理学理解，又能够最大限度保持中医药临床经验，还可以根据疾病不同阶段的病理生理学特征进一步发掘中医药的潜在优势。很可能再出现一批高水平的科研成果，让中医药更好地融入现代社会和未来医学。

如现代医学认为，轻微咳嗽无需处理，随着病因去除可自发缓解，但剧烈干咳和频繁咳嗽，既影响学习和工作，也影响休息和睡眠，就需要给与适当的镇咳治疗，痰量较多者则不宜强力镇咳，而应当给予祛痰药物帮助痰液排出。这方面，西医有中枢性镇咳药和周围性镇咳药，以及祛痰药物多种，中药亦有这两类药物多种，如百部、紫菀、枇杷叶、桑白皮、贝母、满山红、苦杏仁、矮地茶、照山白、麦冬、桔粳、当归、罗汉果、女贞叶、甘草、泽漆、蛇床子、车前子和化橘红等配合应用可能取长补短，以提高疗效，减少副作用。

文献报道的具有止咳作用的中药单体，就中药来说，百部有 12 种之多，其次鄂贝母、湖贝母、紫菀为两种，其余均只含有一种；而就按化学结构分类而言，生物碱类有 16 种，三萜类有 5 种，黄酮类为 4 种，挥发油类为 3 种，皂苷类和香豆素类均为 2 种，苯基乙烯类和氰苷类仅为 1 种。在止咳强度上，新对叶百部碱、鄂贝甲素、湖北甲素苷、杜鹃酮、岩白菜素与可待因相当，其余均具有较强的止咳作用。在实验研究方面，大多数中药单体成分仅停留在药效学方面的研究，对其作用机制进行阐述的比较详细的仅有百部生物碱、麦冬皂苷 D、甘草黄酮、苦杏仁苷和 S07。这些，也是进一步提高中医药疗效的基础研究。

又如，高胆红素+凝血酶原时间延长是急性（包括慢加急性）肝衰竭的两个关键指标，过度炎症反应（或称之为炎症因子风暴）是其病理生理学机制，中药凉血活血药物生地、赤芍等复方有一定作用，其抑制免疫反应的机制与激素完全不同。如果进一步筛选出活性成分，通过量效关系研究，有可能发现新的现代药物。实际上，很多疾病都有炎症因子风暴，解决某一疾病的关键环节，才是提高疗效的关键因素。

总之，随着科学技术的发展，现代医学对机体结构、功能和病理变化的认识已逐渐由宏观走向微观，影像、生化、免疫、病理等微观指标逐渐替代宏观的临床症状，成为许多疾病诊断和疗效判定的标准。单纯从临床表现入手的中医治疗，往往不能对微观指标起到直接的调整作用，这是中医师在临床治疗一些早期以指标异常为突出表现的疾病或者面对疾病的典型病理指标时，存在临床选方用药没有抓手，宏观辨证难以精准起效的根本原因，也是中医药应对现实临床实际一个重大挑战。试想，如果固执在“辨证论治”的所谓“特色”中，不把自己的临床实践与现代的实验室指标结合起来，中医药的这方面疗效还有望提高吗？如果我们事先就束手束脚，不敢尝试，恐怕不仅不能获得创新的成果，连最初的优势都会丧失殆尽。

我的想法是：以临床经验为线索，通过一个症状一个症状的辨析（如发热、咳嗽、黄疸、出血等主要症状，区分其病因学、疾病阶段、病理生理学机制），寻找相对应的复方、中药或活性成分，发现量效关系，推动精准用药。当然，最终目标是提高疗效。

四、科学概念与科学理论的思考（未完待续）