一、引言：白虎汤与“四大证”

记得40多年前我们上大学的时候，白虎汤“四大证”已经深入骨髓。

何谓白虎汤“四大证”？全国中医学院校教材《方剂学》（第6版）白虎汤方解中指出：“本方适应证一般以四大（即大热、大汗、大渴、脉洪大）典型症状为依据。”《温病学》（第6版）在风温病热炽阳明证中说“壮热、汗大出、渴饮、脉大，为阳明热炽的四大主症”。主治气分热盛证，壮热面赤，烦渴引饮，汗出恶热，脉洪大有力。临床常用于治疗感染性疾病，如大叶性肺炎、流行性乙型脑炎、流行性出血热、牙龈炎、以及小儿夏季热、牙龈炎等属气分热盛者。查《温病条辨》，其中确有：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂，白虎汤主之。”“四大证”的正式提出，据说来自秦伯未（据浙江中医学院编《温病条辨白话解》），查阅秦氏《中医入门》，也有“壮热、口渴、大汗、脉象洪大，用白虎汤。”总之，“四大证”的提出，把白虎汤的使用依据“权威化”了。

白虎汤首载《伤寒论》，其中并没有“四大证”的说法，但可以引起后人的联想。如《伤寒论》176条：“伤寒脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。”350条：“伤寒脉滑而厥者，里有热也，白虎汤主之。”219条：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿，发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。170条：“伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎加人参汤主之。”

从张仲景应用白虎汤的三条经文看，两条包含“脉滑而厥”，似乎是感染性休克的征兆。但从临床实际看，该方的这一功效并不存在。笔者认为，以张仲景的时代出此差错，理应包涵。只是后人照葫芦画瓢，用治热厥，确有刻舟求剑的嫌：（1）谵语身冷，遗溺自汗者，用白虎汤；（2）烦渴躁妄，失于攻下而手足冷甚，但不过肘，或身冷而反见阴象者，用白虎汤。

此外，还有“白虎加人参汤主之”的条文。26条：服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。168条：伤寒病，若吐、若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。169条：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背恶寒者，白虎加人参汤主之。”222条：“阳明病，脉浮而紧、咽燥、口苦，腹满而喘、发热汗出，不恶寒反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语；若加温针，必怵惕，烦躁不得眠；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹。舌上苔者，栀子豉汤主之；若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之；若脉浮、发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”《金匮要略•痉湿暍病》第26条：“太阳中热者，暍是也，汗出恶寒，身热而渴，白虎加人参汤主之。”

实际上，所谓白虎汤的“四大证”，其自身也有矛盾之处。所谓大热、大汗，临床上不可能同时并见，因为大汗之时，高热已降。正如《素问·生气通天论》所言：“体若燔炭，汗出而散。”即使随后的热退，也不是白虎汤的功劳。当然，古人没有体温计测量，他们误以为“大汗出”可以同“身大热”兼具，也未尝不可。因为没有没有体温计测量的发热，只是一种直观感受。但后续的问题是：白虎汤或者石膏是否有退高热的作用？

二、仲景使用石膏的组方和用量

张仲景在《伤寒杂病论》《金匮要略》中，对石膏的运用有众多记载，17首含石膏的方剂中，除竹皮大丸为丸剂，白虎加桂枝汤为煮散剂外，其余15方皆为普通汤剂。

17首石膏方剂中，具有“热”像的共7方，其中单纯言热的3方，分别是白虎加桂枝汤、大青龙汤、桂枝二越婢一汤；言无大热者3方，分别是白虎加人参汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、越婢汤；言表里俱热者2方，分别是白虎汤、白虎加人参汤；其中白虎加人参汤同时言及表里俱热和无大热。

原文言及“烦”这一主证的共5方，分别是白虎加人参汤、白虎加桂枝汤、大青龙汤、小青龙加石膏汤、竹皮大丸。

具有“表证”的共8方，分别是白虎加桂枝汤、越婢汤、越婢加半夏汤、大青龙汤、厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤、桂枝二越婢一汤、麻黄升麻汤。值得说明的是，将白虎加桂枝汤、麻黄升麻汤纳入具有表证的依据是其方后注云“汗出愈”，即属于汗法；将越婢汤、越婢加半夏汤、厚朴麻黄汤、小青龙加石膏汤纳入具有表证的依据是主证有“脉浮”；将桂枝二越婢一汤纳入具有表证的依据是主证有“恶寒发热”；将大青龙汤纳入具有表证的依据是既有“脉浮”“发热恶寒”“不汗出”等反映表证的主症，方后注又云“取微似汗”。此外，另有两方由于张仲景在书中的表述含混不清，本文并不列入其中。如白虎汤脉见浮像，白虎加人参汤有发热，又有“恶风”“恶寒”，虽然可以看做是表证，但原文中二方应用时又强调“无表证”，故将其排除之外。

具有“咳/上气/喘”的共5方。其中只言喘者2方，分别是木防己汤、麻黄杏仁甘草石膏汤；只言咳者1方，厚朴麻黄汤；咳、上气、喘并言者2方，分别是越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤。

具有“汗出”者4方，分别是白虎汤、白虎加人参汤，麻黄杏仁甘草石膏汤、越婢汤。

“汗/吐/下/产后”者6方，其中单纯吐后1方，文蛤汤；单纯下后1方，麻黄升麻汤；单纯产后1方，竹皮大丸；吐下后1方，木防己汤；汗下后1方，麻黄杏仁甘草石膏汤；汗吐下后1方，白虎加人参汤。

言虚的两方，分别是竹叶石膏汤和竹皮大丸。

言疼痛者3方，白虎加桂枝汤，大青龙汤，文蛤汤。

言呕吐者3方，白虎加桂枝汤，竹叶石膏汤，竹皮大丸。言渴者2方，白虎加人参汤，文蛤汤。

总之，从仲景使用这些方剂看，石膏并非主要退热。而且，从石膏的应用剂量看，似乎与疾病并无量效关系的关注：

（1）用石膏半斤的各方。麻杏石甘汤、越婢汤方中皆含半斤石膏，但均为“无大热”。如63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤主之。”《金匮要略·水气病》：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。”

（2）用石膏半斤以下的各方。如大青龙汤、小青龙加石膏汤、续命汤、风引汤等。大、小青龙加石膏都不是针对“大热”的，皆因烦躁而用之。续命汤更无“热”证，是为了使患者更能耐受温热的药物而已。

（3）用石膏一斤以上的方剂。如木防已汤，此方出自《金匮要略·痰饮》篇：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐之、下之不愈木防已汤主之。”方用木防已、桂枝、人参、石膏四味。其中石膏十二枚，如鸡子大。此方原治支饮，近人亦以之治充血性心力衰竭，似有奇效。但是仲景方中用石膏最重者。鸡蛋大一枚石膏约45克，小的也不小于30克，如果十二枚大约便是360克-540克。而本方绝非为大热而设。

这里，我们还得进一步说说量效关系的话题。一般情况下，石膏具有中等水溶性（在25℃时约为2.0–2.5g/L），而且，它还表现出逆溶解度，在较高温度下更难溶解。这说明，即使仲景在某些组方中大剂量应用石膏并不能提高疗效。

本文列出这些，只是回顾当年学习四大经典时，老师经常教诲我们：仲景之学“丝丝入扣”“效如桴鼓”，有时候并非全然如此，还是应该多一点质疑。

三、非实证医学中石膏药性认识的局限性

显然，石膏成为清热泻火药之首，张仲景的几首名方起了重要作用。有人统计了历代文献对石膏药性的认识（表1），发现医家们的理解主要在“微寒”还是“大寒”的程度上，存在明显分歧。

表1  历代文献对石膏药性的认识

上表可见，我国现存第一部本草学专著《神农本草经》对石膏药性的认识是“微寒”，与此观点一致的著作还有明代陈嘉谟所著的《本草蒙筌》、明代本草大家李时珍所著的本草巨著《本草纲目》、明代王纶所著的《本草集要》、明代医家李中立所著的《本草原始》、明代医家卢之颐所著的《本草乘雅半偈》、清代临床医学大家叶天士所著的《本草经解》、清代医家陈修园所著的《神农本草经读》、清代医家姚球所著的《本草经解》、清末民初医学大家张锡纯所著的《医学衷中参西录》、清末民初《孔伯华医集》等。

首次提出石膏药性大寒的著作是《名医别录》，书中指出石膏大寒，无毒，随后还有有金元医家李东垣所著的《用药心法》和《珍珠囊补遗药性赋》、明代医家缪希雍所著的《本草经疏》、清代医家周岩所著的《本草思辨录》、清代医家张璐所著的《本经逢原》、清代医家王昂所著的《本草备要》、清代医家陈士铎所著的《本草新编》、清代医家顾靖远所著的《顾松园医镜》、清代医家冯兆张所著的《冯氏锦囊秘录》、清代医家张秉成所著的《本草便读》、清代医家陈其所著的《本草撮要》，以及全国高等中医药院校规划教材《中药学》，国家药典委员会编著的《中华人民共和国药典（2015版）》。

那么，为什么会出现不同的认识？这肯定与其临床疗效的模棱两可密切相关。当然，如果能够通过实证研究获得明确证据，就不会出现这么大的争议，但要想经验医学的模式解决这一难题，还真是难以做到：

（1）药物的寒热温凉，既缺乏严格的定性研究，更无法实现定量化研究。我们的中药药理学研究已经做了大量的工作，至今并未获得突破性进展。不仅由于药物的寒热温凉并无可靠的评价指标，它们与疾病疗效也并无客观真实的因果关系。而且，与现代药物追求客观的物质基础、构效关系、药代动力学评价、毒理学实验相比，它仅仅是一种直观笼统的模糊认识，并不值得坚守。

（2）没有实证科学的可确定、可检测、可验证的研究结果，任凭医家的猜测、联想，注定只能“公说公有理，婆说婆有理”，谁也说服不了谁。（未完待续）

四、张锡纯的“石膏”神话

五、关于石膏移出《中药药理学》教材