资料来源：王李君. 张锡纯运用石膏治疗热病之浅议. 中国民族民间医药，2022，31（22）：8-10

摘要：近代名医张锡纯善用石膏治疗各种热病，近世医者多有仿效。但仔细考究锡纯之说，锡纯对石膏的认识、运用存在一定的争议，有待商榷。通过分析，提出以下几点认识：（1）石膏性大寒，非微寒；（2）石膏无发汗、达表之作用；（3）石膏阿司匹林汤不宜同用，易损伤脾胃；（4）白虎汤中石膏配伍，粳米不宜用山药代之。关于石膏治热病之运用，有以下几个观点：（1）石膏有寒凉败胃之弊，大剂量使用时，一定要配伍粳米同煎服用；（2）石膏退热，不宜与阿司匹林同用，阿司匹林使用可引起胃肠道反应，二者合用可败胃；（3）热病初起，尚在伤寒太阳病或温病卫分证，表未解时，不可用石膏，初起表热，可予大剂量芦根、白茅根清热生津、透邪出表；（4）严格把握好石膏治热使用适应证，须见发热时“汗出、口大渴、口唇干燥”；（5）冬日伤寒表不解，热传于里，寒热间歇性发作，可予小柴胡汤加石膏、连翘、板蓝根，和解少阳阳明以退热。

热病是指由外感六淫导致的急性外感热病，即中医的伤寒与温病[1]。近代名医张锡纯以善用石膏著称，在当时医界有“张石膏”之美誉。但细读张氏之著述，其关于石膏之论颇为精细，然仔细分析发现，锡纯之见解虽然独到，但还是有其不足之处，本文对锡纯运用石膏之见解，略论一二，并提出余之见解，以供同道借鉴。

1 对锡纯石膏药性认识之考辨

1.1 石膏性大寒、非微寒 张锡纯好用石膏治疗热病、各种杂病，时誉为 “张石膏”[2]。其好用石膏于临证，尤其是热病的治疗。其在所著的《医学衷中参西录》引经据典，对石膏的药性、功用理论进行阐释、发挥，他遵从《神农本经》之意认为石膏药性微寒，非大寒。关于石膏药性质疑，历代医家普遍认为石膏是大寒之品。如陶弘景认为石膏辛、大寒。唐代苏敬、孙思邈亦分别在《新修本草》《千金翼方》中指出：“石膏，味辛、甘，大寒，无毒。”唐慎微、王好古、汪昂等医家亦谓石膏为大寒之品。现代学者王凤霞等[3]通过地质学成因考证后指出石膏的基原是硫酸盐类矿物，从地质学角度认为石膏属大寒。锡纯认为石膏凉而能退热，他指出“西药有安知歇貌林，又名退热冰，究其退热之效，实远不如石膏。石膏之凉，虽不如冰，而其退热之力，实胜冰远甚”[4]3。若石膏远非大寒之品，又岂有非常强的退热作用，以至于远甚过退热冰。从中药药性、功效分析，既然石膏具有较强的退热作用，则其必然是大寒之品。从上述分析可知，石膏实属大寒之品，非微寒也。

1.2 石膏无透表解肌之功 锡纯在《医学衷中参西录》中指出“石膏之质，中含硫氧，是以凉而能散，有透表解肌之力，外感有实热者，放胆用之”[4]1。余认为石膏自身本无透表解肌之功，其能治热，非能透表解肌、发汗之故也，实乃其辛寒、质重沉降、能直泄阳明实热。锡纯谓石膏能令人出汗，他指出“重用石膏以发汗”“发身有实热之汗”。然余每观张氏医案，发现其治外感热病时，均喜以石膏为主药， 辅以薄荷、连翘等辛凉发汗、轻清透达。如锡纯温病案，俞寿卿，与人动气争闹、头面出汗，为风所袭、遂成温病，予解太阳之表、内清阳明之热，所用石膏、薄荷、连翘、天花粉、龙胆草、茵陈等，服药后一小时，遍身得汗、温热全消。分析锡纯所用方药，治温用石膏泄阳明之热，却辅以薄荷、连翘轻透达表。由此观之，锡纯“石膏能解肌达表”之说尚有待考证。锡纯用石膏治热病的另一特点，就是常配伍阿司匹林一并使用。锡纯治其族弟印春温病案，用石膏三两、阿司匹林一瓦，锡纯释此曰“其脉象兼浮，知其表证未罢，犹可由汗而解，遂佐以阿司必林之善透表者以引之出汗，若无阿司必林之处，于方中加薄荷叶一钱，连翘二钱亦能出汗”[5]。若石膏真能透表解肌、令人汗出，岂需阿司匹林、薄荷、连翘乎。余观其所治外感热病医案、医方均少不了薄荷、连翘等轻解透达之品，如清解汤、凉解汤等。石膏本无透表解肌之功，透表解肌实乃薄荷、连翘之效耳。锡纯遵《神农本草经》之言，谓石膏性味“辛”，并言其能达热出表。但现代学者[6]认为石膏并无达热出表之功，无论伤寒还是温病发热 用石膏即汗出热解，此热乃阳明里热、肺胃实热，所谓汗解，乃石膏清里热之故也，如病在表，不从表解，但见发热，便投石膏，冰遏其邪，则热愈炽。仲景言：“伤寒，脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。”叶天士亦指出热病的治疗“在卫汗之可也，宜银花、连翘，到气方可清气，宜石膏、知母。”从仲景、叶天士之说观之，石膏并无发汗、透表之作用。若石膏真能令人发汗，伤寒发热表不解或者温热病在卫分，则石膏均可用。

2 对锡纯石膏治热病之考辨

2.1 石膏不宜与阿司匹林合用 锡纯常将石膏与阿司匹林同用治疗热病， 并创制“石膏阿斯必林汤”。他指出：“阿司必林，无嗅微酸，似有杨柳皮汁气味，其性凉而能散，善退外感之热，兼退内伤之热。”“阿司必林最善解热，且无不良之副作用。”锡纯认为阿司匹林味酸，而能发汗解表。苏鑫童等[7] 从传统中药气味、功用方面分析认为酸性主收涩、可敛汗，锡纯对阿司匹林的气味、功效解释存在自相矛盾之处，失于恰当。现代相关药理研究[8]表明，阿司匹林具有解热、镇痛、抗炎的作用，所用剂量宜小，大剂量使用可引起严重的胃肠道反应，导致胃溃疡、无痛性胃出血，当阿司匹林剂量达1ｇ以上时，水杨酸生成量增多，可出现中毒症状。观石膏阿斯必林汤之用量，石膏用量二钱、阿司匹林的用量为一瓦。经纪征瀚等[9]考证一瓦约为现在的一克，相当于十片拜阿司匹林。如此剂量足以引起严重的胃肠道反应，导致胃溃疡、出血。虽锡纯原方石膏用量尚轻，但与阿司匹林一瓦合用诚然不可取，二者合用有损伤脾胃之弊。锡纯曾以石膏阿司匹林汤治赵海珊之侄风湿关节肿痛，累计用生石膏共三斤、阿司匹林三十瓦。又如锡纯治族弟印春温病兼劳力过度案，石膏用至三两，阿司匹林用至一瓦。如此重剂即便能治愈疾病，然岂有不伤脾胃乎。综上分析，锡纯之论石膏阿斯匹林汤，有两点不妥之处：其一，以中药之气味、功效释阿司匹林之功效，并片面地认为阿司匹林无副作用，且与石膏二者合用，作用机制不明确。其二，石膏阿斯必林汤，阿司匹林用量偏重，与石膏同用，易损伤脾胃。锡纯将石膏与阿司匹林合用，是以阿司匹林之力助石膏解热、发汗，但二者合用诚然不可取，治疗疾病须时时以顾护脾胃为要。

2.2 白虎石膏配伍，粳米不宜用山药代替 锡纯于白虎汤的基础上制白虎加人参以山药代粳米汤，治疗寒温实热已入阳明之府。其喜用石膏、知母、配生山药，此法实为白虎加人参汤以山药代粳米的组合[10]。白虎汤本为气分实热、热入阳明而设。

石膏，辛、大寒，泄阳明气分热，但易寒凉伤中。仲景取粳米配伍石膏，其意在益气养胃调中， 达到攻而不伤正， 补而不留邪。况锡纯自己又指出：“用粳米者，取其汁浆浓郁能调石膏金石之药使之与胃相宜也。”锡纯对仲景运用白虎汤，以石膏配伍粳米的用法颇为认同，但锡纯却喜用石膏、山药配伍取代粳米，此有违仲景白虎汤，石膏、粳米配伍之原意。吴丽丽等[11]认为粳米能益气调中、滋养胃液、渗下行，除烦能利小便，在白虎汤中有其他药物所不能替代的重要作用。陈婷等[12]通过研究发现，白虎汤中用粳米、石膏相配可长效且有效地退热，作用较山药更优。从功效而言，粳米甘平，归胃经，能健脾和胃，药性平和，滋补力弱，尚能除烦清热、利便止渴。而山药侧重于补脾阴、益脾气、固摄肾气，滋补作用更强，而顾护胃气之作用较粳米弱，且无清热之功。锡纯用山药代替粳米配伍石膏，其意是顾虑素有内伤、元气虚弱兼有阳明热炽者，因服石膏、知母而作滑泻，故而以山药代粳米，固摄脾胃，不至滑泻。然锡纯此举尚有待商榷。首先，粳米本有益气调中、养胃之用，可防石膏寒凉损伤脾胃元气、致滑泻之弊。故此，粳米不必以山药代替。其次，粳米性味甘平，顾护脾胃，尚能清热除烦、止渴、利小便，可助石膏退热，而山药则无此功。其三，山药偏于补脾阴、滋肾阴，若用山药代粳米，与石膏相配偏于滋补、恐有补而留邪之嫌。

3 临证运用石膏治热之新解

石膏寒凉、可治肺胃实热，因而被广泛用于热病的治疗，但石膏之使用具有两面性，清热的同时有寒凉伤胃之弊。锡纯以好用石膏著称，且对石膏用法颇有独到之见解。通过前文之分析，锡纯在石膏的药性认识、使用方面的观点尚有待商榷之处。在临证使用石膏时，应遵循“人以胃气为本”之原则，时时以顾护脾胃为要，用药治疗温热疾病时宜清透并举。

关于石膏之运用，余之认识有五：其一，生石膏为大寒之品，有寒凉败胃之弊，使用时须配伍粳米顾护脾胃，不宜以山药代替；其二，石膏退热， 慎与阿司匹林同用，二者合用，剂量不当易损伤脾胃；其三，热病初期，尚在伤寒太阳病阶段或温病卫分证阶段，禁用石膏。热病初期，须予大剂量芦根、白茅根清热生津、透邪达表。芦根，性味甘寒，善清肺热、生津止渴；白茅根，性味甘寒，善清肺胃热、凉血止血。二者虽性寒，然均非大寒之品，使用时辅以青蒿，可避免石膏过早使用而寒凉遏邪于内之弊。观芦根、白茅根之性状，二者均生长在河边，质地轻而根内中空，凉而不寒，尚可透热达表，达邪于外。经长期临床实践发现，芦根、白茅根在热病初期、热尚未传阳明气分阶段，有透热达表之妙用，此乃石膏作用之所不及也；其四，运用石膏治热病时，应遵循叶天士“温热病，到气方可清气，宜石膏、知母”之论，须见“汗出、口大渴、口唇干燥、唇色红、苔黄而干”之气分热象，方可使用。盛夏之季，暑热直入阳明，热病初起即以卫气同病为主，石膏可用之，但阴暑发热用之需慎；其五，冬日伤寒不解，热传于里，高热间歇性发作数日（相当于现代西医所谓之病毒性感冒发热），可予小柴胡汤加石膏、连翘、板蓝根，和解少阳阳明以退热。小柴胡汤本为邪在半表半里而设，有和解表里之枢机，达热于外的作用。仲景言“伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。”依仲景之意，若伤寒二三日，邪往里传，则必传少阳、阳明。而现代临床常见冬日外感所致的高热，间歇性发作，常持续数日，病程发展多属少阳阳明阶段，故可按少阳阳明合病而治，予小柴胡汤加石膏。邪热入里，而热未成腑实，故不可予大柴胡汤，而只须以小柴胡汤加石膏，既可和解少阳、达邪于外，又可清阳明之热。刘渡舟教授曾以小柴胡汤加石膏、连翘、板蓝根、枳壳、桔粳等和解少阳阳明，治疗流感病毒高热患者，疗效显著[13]。

4 结语

张锡纯好用石膏治疗热病，开创性地提出“石膏，性微寒”“石膏与阿司匹林同用”“白虎汤加人参去粳米，加山药”等观点，并以中医气味、功效释阿司匹林，西药化学释石膏，中西互参互用。张氏的观点在当时具有一定的先进性，及至当今，近世学者亦多为推崇。由于锡纯所处时代的局限性，他关于石膏的药性认识及运用的观点在一定程度上具有片面性，尚有待商榷。本文将其存在争议之处提出，有待后学者之参考。

参考文献（略）