慢性阻塞性肺部疾病，如慢性支气管炎、哮喘、肺气肿和肺心病等（简称为慢阻肺），是一组治疗十分棘手的疾病。临床多按标证（分寒痰和热痰两型）、本证（分肺气虚、脾阳虚、肾阳虚、阴阳两虚 4型）辨治。我们在中西医结合治疗慢阻肺急性发作期（以标证为主）时，配合旁路调节方法（即别于正治、反治的一种“异治法”），象“提壶揭盖”^[1]，“别开支河”^[2]、“培土生金”、“滋水涵木”、“增水行舟”^[3]、“釜底抽薪”^[4]等，往往能取得意外疗效。特举几例，以飨读者。

一、上病治下，腑通脏安

病例1：李某某，男，58岁，工人，住院号：60626。反复咳喘20年，加重3月。入院前在门诊用抗菌素、激素治疗数日，疗效不显。入院时咳嗽喘促，气急声嘶，痰多色黄，日量300 ml。胸闷心慌，口干苦，大便结，小便黄。体检：形体肥胖，面色老黄，桶状胸，双肺满布水泡音及哮鸣音，舌体胖大、质红，苔黄腻，脉数。化验室检查：WBC 18000/m³，N93%，L 7%；血气分析：中度低氧血症。心电图：窦性心功过速，肺性P波。西医诊断：（l）重度慢性喘息型支气管炎急性发作；（2）阻塞性肺气肿；（3）肺功能不全Ⅱ度。用礞石滚痰丸，日服3次，每次6g，配合西药抗感染。服药1周，每日排稀便2~5次，便中夹大量涎状泡沫，咳喘减。即停抗菌素，礞石滚痰丸减量，配煎剂黄芪、五味子、条参、麦冬、当归、淫羊霍等，以固正气。用上药1月，查血：WBC 5000/ m³，N 63%，L 37%。血气分析和心电图基本正常，日痰量减至20 ml，喘轻纳增，爽意出院。

我们共观察了39例慢阻肺急性发作期患者，其中加礞（礞石滚痰丸，含大黄、沉香、礞石、黄芩）组31例，未加礞组8 例。加礞组患者用药后大便变软变稀，次数稍增，且胸闷喘咳减轻，PaCO₂、pH值恢复较未加礞组为优，统计学处理，P<0.05，二者差异有显著性意义。中医理论认为，肺与大肠相表里，用礞石滚痰丸通腑降气坠痰，泻肺热于大肠，可获釜底抽薪之功。据文献报道，通腑泄热可排除对肺组织有害的肠源性毒素，有利于控制肺部惑染；能使膈肌下降，解除肺膨胀受限和瘀血水肿状态；能增加肠血流量，使人体下部（肠管与盆腔内）充血、改善肺的微循环及通气功能，从而减轻或消除之部充血；亦有抑菌效应，对抗菌素治疗起辅助作用等等。可见，上病治下、腑通脏安，是有现代药理基础的。

二、气病治血，血运气行

病例2：汪某某，女，59岁，住院号：61394。患咳喘病12年，1月前复因感冒诱发。在某医院用“氨苄”治疗，症状未缓解。入院时咳嗽频作，气息急促，且呼多吸少，动则益甚，日痰量80ml，粘稠难咯，胸闷口苦，体倦乏力。体检：形体肥胖，桶状胸，双肺闻及散在干湿罗音，爪甲青紫，舌暗红，边布瘀斑，苔黄燥，脉弦细。胸片：右下肺慢支伴感染，右上肺有结核钙化点，左心室肥大；肺血流图提示肺心病。我们取法于唐容川的《血证论》：“人身气道，不可有壅滞，内有瘀血则气道不得升降，是以壅而为咳。……须知痰水之壅由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消。”用血府逐瘀汤加减：当归、赤白芍、丹参、川芎、郁金、桃仁、全瓜蒌、冬瓜仁、苡仁、杏仁。药至半月，不咳嗽，痰白量少，一般活动不喘，双肺无干湿罗音，又进药半月后出院。

此例属气病及血，气血同病。患者肺肾气虚，复感外邪，痰水阻塞，气道不利。又兼气滞气逆，然肺朝百脉，气血相关，“气有一息之不运，则血有一分之不行”，血瘀则气阻，气病则血涩，二者互为因果，形成恶性循环。此时宜集中药力，打破其一环。本例治之于血，以使血运而气顺。龚廷贤曾于《寿世保元》中云：“病出于血，调其气可以导达；病原于气，区区调血又何加焉?……调气之剂，以其调血而两得；调血之剂，以其调气则乖张。”今天看来，此重治气，轻治血之论已不足为据。我们体会，调气可以调血，调血亦可理气，尤其在慢阻肺治疗中，调血以理气更是常用之法。从现代医学的观点看，慢阻肺患者都存在着不同程度的微循环障碍，使用活血化瘀药物后，可使微血管中血流加快，流态均匀而连续，血液的浓粘聚化程度向正常转化，肺血流量增加，动脉血氧分压提高，在改善血脉瘀阻体征的同时，使痰涎变稀，容易咯出。气道通畅，喘咳缓解，呼吸平稳，胸闷减轻。

三、邪实扶正，本固标衰

病例 3：邹某某，男，65岁，干部，住院号：60644。间断喘咳4年，加重 4月。在其他医院住院期间，用大剂量抗菌素车轮疗法及输氧，效果不佳。证见喘咳阵作，咯黄色痰，日112ml，昼夜端坐，不能入睡，头晕心慌，汗多湿衣，纳差消瘦，尿少口干，唇色爪甲紫绀，舌质偏暗，舌体胖大，苔薄黄，脉细弱。微循环管襻形态异常，微血流停滞；肺血流图提示肺心病；眼底检查：动脉硬化Ⅲ期；超声心动图提示：交流出道增宽，右室大；胸片提示慢支并感染，左心大。此属标本同病、上实下虚。虽感受外邪，标证为急，但经抗菌素车轮疗法而不效，说明症结在本，正气虚极不能鼓邪外出。故拟补益肺肾、宽胸行瘀之剂：黄芪、党参、麦冬、五味子、淫羊霍、防风、当归、丹参、枳壳、全瓜蒌、芦根、桃仁，并配合西药抗感染，用药40日，不咳嗽，痰少而白，静坐时不喘，汗少，可平路行走数百米远，纳食增，睡眠安。甲皱微循环提示：血流速度明显增加，襻顶瘀血消失。继续巩固治疗2月后出院。

对于标本同病者，古有“急则治标，缓则治本”之论，又有标本同治之鉴；对于虚实兼见者，有“闭门留寇”、“死灰复燃”之戒，又有“扶正即所以去邪”之训，一切在于因人、因地、因时制宜，这是中医治则的辨证法所在。本例咳喘反复发作，日久耗伤正气，致脾肾受损，五腑皆虚。虽有迫急之标证，枢机却在本虚，须鼓动正气以驱邪。慢阻肺本证的现代研究表明，除呼吸道和肺部的病理性改变外，还可出现消化、循环及泌尿系统的功能性或器质性改变，以及内分泌功能低下，自身免疫反应产生或急性发作期的免疫功能低下，细胞能量代谢下降等情况，这些改变都可成为影响疾病过程的内在因素。补法则有增强神经、内分泌的调节功能，调整机体应激机能和免疫功能等作用。可见，补法的要旨在于改善整体机能，增强抗病能力。我们体会到，病有祛邪而邪不去者，当固本安内以攘邪外出。此类病证，感邪虽重，却因机体反应性较差，邪正斗争不太剧烈，又当辨之。

四、水病治血，血行尿畅

病例4：柳某某，男，58岁，工人，住院号：61477。喘咳9年，加重10天。人院时咳痰难咯，短气喘促，不得平卧，小便不利，全身浮肿，按之凹陷不起，唇舌紫绀，面色黧黑，额头色青，舌质暗红，苔黄腻，脉细。血气：PaCO₂ 78.7 mmHg；PaO₂ 41 mmHg，微循环明显瘀滞，严重瘀血。西医诊断：慢性肺心病急性发作，右心衰Ⅲ度。我们根据《灵枢·百病始生》：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去”的论述，将此证辨为“水瘀互结”。用丹参注射液静脉推注，配熟附片、白术、茯苓、赤白芍、川芎、当归、杏仁、郁金、泽兰煎剂，病危时曾用西药强心、利尿剂等抢救。2周后水肿消退，改丹参注射液为口服复方丹参片，煎剂去熟附、白术，进药1月后，不咳嗽，基本无痰，平路行走不喘。血气提示：PaCO₂ 63.8 mmHg，PaCO₂ 61.2mmHg；微循环瘀滞状态明显好转，巩固治疗2月后出院。

水瘀互结在临床上常见于肝炎、肾炎、风心、肺心等病。《医碥》云：“气、水、血三者，病常相同，……有先病血结而水随蓄者，”指瘀血阻塞水道可以形成水肿。实际上，水瘀互患常以气病为其中间环节或先决条件。肺主气而百脉朝会，通调水道乃为水之之源。本例先有心肺之气不足，继而邪阻气道，终致水瘀同病。至于治疗，张锡纯曾妙用水蛭，何廉臣重用泽兰，邹云翔善用三七、鲍鱼。活血化瘀药物治疗水肿，可能与改善微循环，加快血液流速，降低全血粘度，调整心肾等脏器的功能状况有关。而且，从瘀血和水肿同时存在的内在联系来看，消除机体的瘀血状态，一定会促进尿液排除和水肿消退。当然，温阳利水亦不可少。

根据系统论的观点，疾病的病因、病理，不是单因素的线性因果链条，而是多因素的立体网络式联系。同一疾病可以表现出多种在同的证型，同一证型亦可表现出多种不同的控制和调节的道路。因此，辨证论治并非简单的方证对应、单相施治，而是在整体化原则指导下，综合分析同一证型的不同症结及影响因素，确定整体调节的最优方案。慢阻肺患者大多病程长，病势重，发作时有咳、痰、喘三症。由于患者年龄、体质及发病后机体内在变化不同，如上用药时间长，故对抗菌素产生了耐药性。我们采用通腑、活血、扶正等旁路调节的方法，配合其主要治法（如西医的抗感染、强心利尿；中医的祛邪化痰，止咳平喘），虽然取得一定疗效，但并非最优方案。并且，上述所谓上病治下，气病治血，标病治本，水病治血，都有不同程度的合病和同治的情况，以此为题，意在示人从多方着眼，多路着手，开阔临床思路。

注  释

1  提壶揭盖：宣肺气而利水湿的方法。适用于肺失宜降，不能通调水道而引起的小便不利、水肿之证，犹如揭开壶盖、排除负压，而使壶嘴水流通畅。

2  别开支河：利小便而实大便的方法。适用于水湿泄泻之证，通过分利小便而达到止泄目的。

3  增水行舟：属润下法，用于温病热结液枯的便秘证。以大剂量玄参、生地、麦冬生津增液，使大便得以自下，犹如水涨而船行通畅。

4  釜底抽薪：属寒下法。用寒下之品通泄大便以泻去实热的治法，犹如抽出锅底燃烧着的柴草，以降低锅内的温度。

资料来源：樊群. 慢性阻塞性肺部疾病急性发作期辨治中的“旁路调节”. 湖北中医杂志，1987,(1)：4-6