祖国医学对黄疸的记载源远流长，并经历代医家的发展和完善，已形成了一套完整和行之有效的辨证体系。为了更好地、深入地对黄疸辨证论治，追本溯源，从历代主要医家对黄疸的病因病机、证治等沿革论述如下。

1  先秦及秦汉时期（病名由来，确立主症和初步辨证治疗原则）

祖国医学对黄疸的文字记载最早见于马王堆汉墓出土的，成书年代大约是公元前 2世纪之前的 《阴阳十一脉灸经》和《足臂十一脉灸经》。如：足少阴脉……：□□□□□□舌坼，嗌干，上气，饐，嗌中痛，瘅，耆（嗜）卧，咳，音，为十病。（《阴阳十一脉灸经》丙本）其中“疸”字，以通假字“瘅”出现，而“瘅”字意义较广，除发黄为“瘅”外，诸如劳伤、消渴等病亦皆名“瘅”[1]。为防混淆，至汉代统一用“疸”字代替发黄之“瘅”。而后的《黄帝内经》奠定了黄疸病诊治的理论基础，对黄疸病的病名、主要症状，病因病机都有一定的阐述，如《素问·平人气象论》云：“揭习黄赤，安卧者，……目黄者曰黄疸”；《素问·风论》：“气与阳明入胃……则为热中而目黄”。张仲景《伤寒杂病论》进一步明确了黄疸的病因病机，并确立了黄疸病辨证论治的基本法则[2]。如：“黄家所得，从湿得之。”“治湿不利小便，非其治也”。强调小便不利在发病中的意义，认为病位在脾，湿邪为病，治则为祛湿清热，通利二便，还创制了诸如茵陈蒿汤、茵陈五苓散等行之有效的方药，从此黄疸病治疗有法可循，有方可用。张仲景在《金匮要略》中把黄疸分为谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸五疸，并指出各自辨证要点。如女劳疸之“额上黑”，黑疸之“目青面黑”，谷疸之“食难用饱”，酒疸之“心中懊而热”。谷疸、酒疸和女劳疸，三者均以病因命名，而黑疸则是酒疸和女劳疸深入发展的阶段[3]。

2  隋、元时期（首提“胎疸、急黄、阴黄”病名，以湿热论为主）

隋代巢元方 《诸病源候论》在疾病病源探讨、发病机制分析以及对证候描述方面，进行了相当深入、系统地探索。该书首次提出了“胎疸、急黄、阴黄”的病名[4]。小儿在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎，至生下小儿体皆黄，谓之胎疸也。脾胃有热，谷气郁蒸，热毒相加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。阳气伏，阴气盛，热毒加之，故但身面色黄，头痛而不发热，名为阴黄。“阴黄”病名首见于此，但这个“阴黄”并不具备后世阴寒盛的含义，是因为“阳气伏，阴气盛，热毒加之”，阴为假象，其本质仍然是热毒。而金元四大家之一的朱丹溪也认为“五疸不用分五，同是湿热”，将过去纷繁的黄疸分类简约到极致。在治疗方面，朱丹溪也是根据湿热的轻重多少来遣方用药。其黄疸湿热论说对后世黄疸的证治影响很大[5]。

3  宋元明清时期（阴黄的深入论述，提出“胆黄”观点）

北宋韩袛和首将黄疸分阴、阳，其《伤寒微旨论》注重从实际效果去推导黄疸的病因病机以及治疗大法，尤其是对阴黄的认识上前进了一大步[6]。但是韩袛和所谓的阴黄理论来源于《伤寒论》的“不可下之，于寒湿中求之”。导致这种阴黄的原因，往往是伤寒病服下药太过，或者投“解利凉药过剂”，出现脉沉细迟、无力，以及四肢发冷等症，这种阴黄仍然是属于伤寒病后的黄疸，在方药方面他留下了 6个治阴黄的方剂（茵陈茯苓汤、茵陈橘皮汤、小茵陈汤、茵陈四逆汤、茵陈附子汤、茵陈茱萸汤）。元·罗天益《卫生宝鉴》进一步论证了黄疸的辨治规律，指出：“身热不大便而发黄者，用仲景茵陈蒿汤”；若是“皮肤凉又烦热，欲卧水中，喘呕脉沉细迟无力而发黄者，治用茵陈四逆汤”。这些论述对黄疸病的辨证论治起到了提纲挈领，执简驭繁的作用，从而开创了黄疸病辨治的新纪元[7]。至清末莫枚士的《研经言》“阴黄辨”与众不同：“人但知黄疸之有阴阳，而不知阴阳之何所指也。一闻“阴”字，即确认为虚症而不疑。此不独于疸为然，而疸之害尤甚。盖疸本湿热所为，无问阴阳，皆当以治湿热为正。究其阴黄，为湿热入深，其候重于阳黄可知。一投补剂，收住湿热，当时虽瘥，而病根终身不拔矣！”莫氏所说的阴黄，是湿热黄疸的深入期。类似的观点有“虽诸疸皆从湿始，久则变为寒湿。阴黄亦热去湿存，阳微之意也。”[8]宋代窦材首次提出“胆黄”的病名。在《扁鹊心书》中，他提出“胆黄证”之说，认为此证乃“因大惊卒恐，胆伤而汁泄于外”所致，首次把黄疸与胆汁外泄联系起来。明代张景岳则详细地推论了胆黄的存在。经曰：胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，且胆附于肝，主少阳春生之气，故经曰：凡十一脏皆取决于胆，胆中生气为万化之元也，盖胆伤则胆气败，胆液泄而发黄[9]。

4  近现代认识（肝胆湿热为标，正气亏虚为本）

至清末西医东渐，“中西汇通派”代表张锡纯从西医学角度解释发黄机制，认为胆汁入血是黄疸病的发病机制，主张从肝胆论治，并提出清肝胆湿热的概念，对于以后黄疸的中医证治产生了重要的影响[10]。“黄疸”病现代中医认为是感染湿热疫毒，侵犯脾胃，蕴结肝胆，或热毒炽盛弥漫三焦，瘀热互结，损伤肝胆，胆汁不循常道排泄而外溢肌肤，致身目发黄。故临床所见黄疸初期多以湿热为主，但病程日久血行郁滞不畅，久之则邪伏血分，渐伤脏腑血络，使黄疸持久不退。

原因之一是久病正气虚弱，尤其是脾肾亏损相当常见；二是久病入络，瘀血阻络。《张氏医通》曰：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，不无瘀血阻滞也”；三是阳气不足，或者阳气被遏，难于化湿。湿、热、瘀、毒为本病的基本病机，久病则瘀血阻络，邪伏血分，使气血阴阳失调，正气亏虚，从而使黄疸持久不退。治疗因湿为黄疸的病因核心，故退黄当从治湿着手。阳黄证宜清热利湿，湿重热轻者用茵陈五苓散加佩兰、厚朴等，热重湿轻者用茵陈篙汤加碧玉散，湿热并重者用甘露消毒丹。阴黄证寒湿发黄型宜温阳化湿，以脾阳虚为主者用茵陈附子理中汤，以肾阳虚为主者用茵陈术附汤；阴黄证瘀血发黄型宜逐瘀燥湿，用血府逐瘀汤加苍术、绵茵陈。现代研究表明经典退黄名方茵陈蒿汤对各种原因引起的黄疸均有较好的疗效，故广泛运用于临床。该方重用茵陈为主药，以其最善清利湿热而退黄疸；辅以栀子清泄三焦湿热，湿热从小便而出；佐以大黄降泄瘀热，可使瘀热从大便而解。三药相合，清利降泄，引湿热由二便而去，使邪有出路，则黄疸易除。

临床上在茵陈蒿汤的基础上加味，治疗黄疸，可明显减轻患者的症状、体征和改善肝功能。目前，在上述研究中似乎出现了临床与理论脱节的现象，许多学者强调了脾在黄疸发病中的重要性，并指出健脾为治疸根本大法，但临床许多医家仍把“清肝利胆”作为临床与实验研究治疗黄疸的主要方法，临床观察取得了良好的疗效，实验研究也证实清肝利胆药物能明显降低胆红素，保护肝功能，同时提高免疫力，而且经检索尚缺乏健脾法有效治疗黄疸的客观依据。这就需要我们既要从理论上寻找健脾利湿治疗黄疸的文献渊源，又要进一步探寻其临床及实验的客观指标，为临床提供更确切的理论及事实依据。

参考文献（略）

资料来源：柯礼业，韩树堂. 黄疸的中医证治沿革. 中医学报，2010，25（2）：357-358