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[转载]刘成海:黄疸诊疗指南

已有 1320 次阅读 2022-6-5 09:44 |个人分类:肝病手记|系统分类:科研笔记|文章来源:转载

黄疸是以身黄、目黄、尿黄为主要表现的常见肝胆系统病证,其中以目睛黄染为重要特征。主要病因病机是外感湿热疫毒,内为饮食所伤,体内瘀血或沙石阻络,导致肝胆气机受阻,疏泄失常,胆汁外溢。湿邪与瘀血是主要病理因素,病变脏腑主要涉及脾胃肝胆。本病证包括阳黄、阴黄、瘀黄与急黄(即瘟黄),与西医学所述“黄疸”意义基本相同,包括肝细胞性、溶血性与阻塞性黄疽,肝脏、胆道或胰腺疾病中表现以黄疽为主要症状者。

1 诊断与鉴别诊断

1.1 诊断要点

1.1.1 主症 目睛黄染,身黄与尿黄。其中目黄是首要症状;若身黄尿黄而五目黄,则不属于黄疸病证。可伴有恶寒发热,或食欲不振、胃脘胀闷,或右上腹或右胁胀痛等类似感冒、胃脘痛或胁痛的症状。若黄色鲜明,伴表证、湿热证多为阳黄;若黄色晦暗,伴虚寒证多为阴黄;若黄色日久不退而舌质瘀斑者,则为瘀黄;若病来势急,病情重,色黄如金,则为急黄,亦称瘟黄。

1.1.2 病史 有饮食不洁或饮食不节史,肝炎病人接触史,或化学制剂、药物接触与应用史,或胆囊炎、胆石症与肝硬化等病史。

1.1.3 理化检查 血清肝功能:包括 ALT、AST、总胆红素、间接胆红素、直接胆红素、白蛋白、ALP 与 γ-GT等;肝脏影像学检查:包括B超与CT等,对疾病诊断有重要价值。

1.2 鉴别诊断

1.2.1 萎黄 萎黄主证是两目和小便均不发黄,肌肤呈淡黄色,干萎无光泽,且常伴有眩晕耳鸣、心悸少寐等症状。而黄疸则首见目黄,这是鉴别要点。

1.2.2 黄胖 黄胖多见于钩虫病、营养不良或其他慢性疾病引起的贫血病证,见全身肌肤萎黄、面浮足肿、神疲乏力,但目睛不黄。

1.2.3 假性黄疸 假性黄疸主要见于进食过多含胡萝卜素的食物,如胡萝卜、南瓜、木瓜、柑橘与蛋黄等,但无巩膜黄染与血清胆红素升高。服用阿的平等药物,可致皮肤发黄尤其是身体暴露部位黄色更为明显,但也无巩膜黄染与血清胆红素升高。老年人可见球结膜下脂肪沉着,多见于两眼内眦处,但结膜穹隆部、巩膜与皮肤均无黄染,血清胆红素亦不高。测定血清胆红素含量在鉴别真假性黄疽中有重要作用。

1.2.4 生理性黄疽 临床常见于新生儿。由于新生儿肝细胞尚未成熟,约 90%新生儿在出生 1 周内出现黄疸,常在 2~4d 达到高峰,1 周后随即下降;在排除病理性黄疸后,生理性新生儿黄疸无需特殊治疗,可增加光照时间以促进胆红素的分泌排泄。

1.2.5 体质性黄疸 主要见于 Gilbert 综合征,系遗传性慢性轻度间接胆红素血症,由原因不明的肝细胞葡萄糖醛酸转移酶活性下降所致。发病率 3%~7%,男性>女性。特点在于饥饿、手术、发热与劳累后可加重黄疽程度。

血清学检测:间接胆红素水平较高;查 B 超肝脏形态正常。可进行诊断性试验:饥饿 2d(一日摄入少于 100kcal),血清胆红素水平较前增高 2~3 倍,或增高到 26mol/L以上;或给予苯巴比妥 90mg/d,连续 2 周,可使胆红素明显下降。但该黄疸预后如正常人,无需治疗。

2 辨证论治

黄疸的辨证,当分阴黄阳黄。阳黄以湿热为主,阴黄以寒湿为主。久病要注意瘀热和血瘀。治疗大法需注重淡渗利湿,促使湿邪下泄,以利于黄疸的消退。湿热发黄者,治宜清化湿热;寒湿发黄者,治以温化寒湿。

病久瘀血阻络、胆郁、虫石为患者属实,祛瘀生新为先;病久脾虚气弱者属虚,补之为先;急黄热毒炽盛,邪人心营者,当以清热解毒、凉营开窍为法。病势险重者,应及时采取中西医结合的措施,积极抢救治疗。

2.1 湿热发黄证 证候:面目发黄,继之全身黄染,颜色鲜明,黄色如橘子色。湿重者,头身困重,大便溏薄,腹胀脘闷,口淡不渴,苔薄白或白腻,脉濡数;热重者,发热,烦渴,尿少,便结,苔黄腻,脉弦数。病机:湿热熏蒸肝胆,胆汁排泄不畅,脾胃运化失司。治法:热重者,清热利湿;湿重者,利湿解热。方药:热重者,茵陈汤加减;湿重者,茵陈五苓散加减:茵陈汤:茵陈(后下)15g,栀子 9g,大黄 9g。茵陈五苓散:茵陈(后下)15g,桂枝 9g,猪苓 12g,泽泻 9g,白术 12g,茯苓15g。加减:腹胀脘痞者,加厚朴 9g,香附 9g,砂仁(后下)6g 以化湿理气;胁肋疼痛,加川楝子 9g,延胡索9g 以理气止痛;便秘者,加芒硝(冲服)12g,枳实 9g以行气通便;发热者,加金银花 9g,连翘 15g 以清热解毒;恶心呕吐者,加陈皮 9g,半夏 6g 以化湿和胃;纳呆者,加鸡内金 6g,山楂 12g 以醒脾健胃。

2.2 疫毒发黄证 证候:身目黄染,迅速加深,色泽鲜明,腹胀满闷,高热口渴,甚或烦躁易怒,神志不清,齿鼻衄血,斑疹隐隐,苔黄干燥,舌质红绛,脉细弦或弦细数。病机:疫毒热炽,内扰于胆,胆汁排泄不畅;邪陷心包,迫血妄行。治法:清营凉血。方药:犀角散加减:水牛角(先煎)15~30g,黄连 3g,升麻 9g,栀子 9g,茵陈(后下)15g,大黄 9g,生地黄 15g,牡丹皮 12g,赤芍 12g,紫草 9g。加减:烦躁不安,神志不清,加服安宫牛黄丸,或至宝丹以清营凉血开窍;风动抽搐,加服羚羊角粉(冲服)0.6g,或紫雪丹以凉血息风;齿鼻衄血者,加白茅根 15g,茜草 9g,仙鹤草 12g以凉血止血;腹部胀满,尿少不利,加马鞭草 9g,车前草 15g,瞿麦 15g 以利水消肿。

2.3 胆郁发黄证 证候:身目发黄,色鲜明,常突然出现;伴两胁疼痛,牵及背部,或伴有怕冷发热,恶心呕吐,大便呈陶土色,小便色赤;或疼痛如钻顶状,时作时止,呕吐蛔虫;苔黄厚,脉弦数。病机:虫石阻塞胆道,肝胆气机郁滞,胆汁排泄不畅,胃气上逆。治法:疏肝利胆。方药:柴胡疏肝汤加减:柴胡 9g,赤芍 12g,陈皮 9g,枳壳 9g,川芎 9g,香附 9g,郁金 9g,茵陈(后下)15g,金钱草 15g,虎杖 15g,甘草 6g。加减:疼痛明显者,加川楝子 9g,延胡索 9g 以理气止痛;呕吐蛔虫者,加乌梅 12g,黄连 3g,细辛 3g 以等安蛔止痛;恶心呕吐者,加黄连 3g,竹茹 9g,姜半夏 6g 以和胃止逆。

2.4 瘀血发黄证 证候:身目发黄,面色晦暗,胁肋痞块,身体消瘦,午后低热,齿鼻衄血,舌质紫暗或有瘀斑,脉沉细涩。病机:病程日久,瘀血阻络,胆汁外溢,阻滞气机,消灼真阴,迫血妄行。治法:活血化瘀。方药:血府逐瘀汤加减:当归 12g,生地黄 15g,桃仁 9g,红花 6g,枳壳 9g,赤芍 12g,柴胡 9g,甘草 9g,川芎9g,大黄 9g。加减:胁肋痞块疼痛者,加鳖甲(先煎)24g,莪术 12g 以活血软坚;午后低热者,加青蒿(后下)12g,银柴胡 9g,龟甲(先煎)24g 以养阴清热;口干欲饮,苔黄脉数,加水牛角(先煎)15g,牡丹皮 12g,丹参 15g,茵陈(先煎)15g 以化瘀清热。

2.5 寒湿发黄证 证候:黄色晦暗,欠光泽,腹胀脘闷,乏力便溏,神疲畏寒,舌质淡胖,苔薄白或腻,脉濡缓。

病机:寒湿困脾,阳气受遏,胆汁不循常道;脾运失健,气血生化不足。治法:温化寒湿。

方药:茵陈术附汤加减:茵陈(后下)15g,附子(先煎)6g,干姜 9g,白术 12g,甘草 9g,茯苓 15g,泽泻 9g,车前子(包煎)15g,猪苓 12g。加减:腹胀脘闷,泛恶,舌苔厚腻,加厚朴 9g,广藿香 9g,紫苏梗 9g 以行气化湿;胁肋隐痛作胀者,加柴胡 9g,郁金 9g,香附 9g 以疏肝理气。

3 其他治法

3.1 单方验方

3.1.1 大黄 具有保肝、抗菌、抗肿瘤和利尿等药理作用。实证多生用,虚证多炒用。大黄药性苦寒泻下,久服伤胃,故不可久服,孕妇忌服,虚证慎服。常规剂量1 日 10g。

3.1.2 赤芍 具有凉血、活血的作用。单味赤芍对重症黄疽效果显著,被认为是凉血活血药中消退黄疸之主药。常规剂量 1 日 6~12g,结合辨证配伍使用退黄效果更佳。

3.1.3 关幼波经验方 茵陈(后下)15g,郁金 9g,酒黄芩 9g,土茯苓 15g,广藿香 9g,杏仁 6g,橘红 9g,赤芍 15g,藕节 12g,泽兰 15g,车前子(包煎)15g。

3.2 食疗 茯苓赤小豆苡米粥:用茯苓 20g,赤小豆50g,薏苡仁 100g 共煮粥,适宜阳黄患者。

3.3 药茶 茵黄绿茶:用茵陈(后下)30g,大黄 6g,绿茶 3g,水煎代茶饮。

3.4 针刺

3.4.1 体针 阳黄者,取穴胆俞、阴陵泉、内庭、太冲、阳维、阳陵泉、建里。阴黄者,取穴至阳、脾俞、胆俞、中脘、三阴交、肾俞、足三里、肝俞。两胁疼痛者,加阳陵泉、支沟;脘腹胀闷者,加中脘、气海。针用泻法。

3.4.2 耳针 取穴胆、肝、脾、胃、耳中,毫针中等强度刺激,1 日 1 次。

3.5 推拿

3.5.1 肝郁气滞:点按侧胸腹,按上腹部,顺气,摩按季肋,脊背拿提,揉足三里。

3.5.2 脾虚气弱:上腹摩按,分摩季肋,推侧腹,背部挤推,背部拳揉,揉足三里。

4 调摄与预防

4.1 调摄 本病病程相对较长,除了药物治疗以外,精神调摄、饮食调养、生活起居、休息营养等对本病有着重要的辅助治疗意义。

4.1.1 精神调摄 由于本病易于迁延、反复甚至恶化,因此,患病后容易精神焦虑,忧郁善怒,致使病情加重。宜使患者正确认识与对待疾病,树立乐观精神,而不为某些症状惶惶不安,忧虑不宁。

4.1.2 饮食营养 禁食酒类、生冷、油腻、辛辣、坚硬的食物,宜进食富于营养而易消化的饮食,如高蛋白、富含维生素、低脂肪的食物,以保证营养供应,但注意要适量,不可过偏。黄疽患者在恢复期,更忌暴饮暴食,以防重伤脾胃,使病情加重。

4.1.3 起居有常 病后机体功能紊乱,往往易于疲劳,故在急性期或慢性活动期应适当卧床休息,有利于整体功能的恢复。急性后期,根据患者体力情况,适当参加体育锻炼,如太极拳、气功之类。

4.2 预防

启动以切断传播途径为重点的综合性预防措施,如水源保护、饮水消毒,以及严格管理血制品等。使用针对肝炎病毒的疫苗,如甲肝减毒活疫苗或乙肝疫苗等。易感人群可使用免疫球蛋白,如人丙种球蛋白,或乙肝免疫球蛋白等。

既病防变:急性期或慢性活动期适当卧床休息,促进疾病恢复。急黄患者发病急骤,传变迅速,病死率高,患者应绝对卧床休息,吃流质食物。如恶心、呕吐频发,可暂时禁食,予以补液。禁辛辣、油腻、坚硬的食物,以防助热、生湿、伤络。密切观察病情变化,黄疽加深或皮肤出现斑疹为病情恶化之兆;若烦躁不宁,神志恍惚,脉象变为微弱欲绝或散乱无根,为内闭外脱之征象,应及时抢救。

(本文主要起草人:刘成海)

(张文娟 杨建宇 李  杨 辑)

资料来源:刘成海. 黄疸诊疗指南. 中国中医药现代远程教育,2011,9(16):118-120



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