资料来源：谢冠群，朱飞叶，侯晓丽，范永升. 从粪便移植疗法话中医金汁. 中华中医药杂志，2015，30（6）：1907-1909

摘要：粪便移植疗法目前已经成为治疗艰难梭菌感染最有效的方法，越来越多的疾病正在尝试应用粪便移植治疗。早在东晋时，《肘后备急方》中就有饮粪汁治疗温病的记载。金汁作为粪便的加工品，叶天士等医家广泛应用于温病的治疗。由于粪便类药物难以用统一的标准进行管理以及缺乏系统深入的研究，其应用越来越少。随着粪便移植疗法的开展，现代医学有了新方法来治疗因肠道菌群失调而导致的多种疾病，正常菌群在人体中的作用越来越受到重视。中医可用金汁等粪便类药物直接调控菌群，这将大大丰富中药作用机制的研究。随着科学的不断进步，人类的认知能力不断提高，中医药中一些有特色的看似“不科学”的内容，会逐渐被揭示出科学的内涵，并为防病治病服务。

艰难梭菌是人体肠道内的正常菌群之一，由于抗生素的滥用破坏了正常的肠道菌群，耐药的艰难梭菌大量繁殖，导致抗生素相关性腹泻等的发生，临床处理相当棘手。研究表明，粪便移植是治疗本病最有效的方法。中医早在《肘后备急方》就有饮粪汁疗温病的记载。但近年来粪便类药物的应用越来越少，随着科学的进步以及人们对粪便类药物研究的不断深入，中医很多治疗方法的科学内涵会被逐渐阐明，更好的为人类健康服务。

“粪便的希望”

2013年8月出版的Science杂志刊登了一篇名为《粪便的希望》的文章[1]，介绍了一位81岁女性尿路感染患者，经抗生素治疗后，肠道菌群紊乱，导致艰难梭菌感染，产生严重的腹泻症状，雪上加霜的是还伴发了褥疮、高热，不能进食，患者奄奄一息。主治医生根据1958年粪便移植成功治疗相似病症的报道，将其健康儿子的粪便与0.9%氯化钠溶液的混合物通过鼻饲管注入患者的十二指肠，3d后患者奇迹般的出院了。2013年1月出版的The New England Journal of Medicine刊登了名为《十二指肠灌输健康者排泄物治疗复发性艰难梭菌感染》的文章[2]，此研究首次应用随机对照的方法研究粪便移植治疗艰难梭菌感染，一次移植的治愈率为81.3%，复发后再次接受移植的治愈率为93.8%，而常规万古霉素治疗的有效率仅为30.8%。据统计应用粪便移植治疗消化系统疾病还有肠易激综合征、溃疡性结肠炎、克罗恩病、慢性便秘等，另外还有代谢综合征、慢性疲劳综合征、多发性硬化症、特发性血小板减少性紫癜等多种疾病的报道。

中医粪便类药物的加工制作与临床应用

中医对排泄物入药有很多记载，早在《五十二病方》中就有“毒乌喙者，炙，饮小童溺”。即乌头中毒后，炙某药，用童子尿送服[3]。《肘后备急方》中的黄龙汤可能是最早的粪便移植疗法：“伤寒及时气温病……已六七日，热急，心下烦闷，狂言见鬼，欲起走……绞粪汁，饮数合至一二升，谓之黄龙汤，陈久者佳”。外感病邪热入里，见热急、发狂，饮粪汁治疗。这可能是最早的粪便移植疗法，比1958年粪便移植治疗伪膜性肠炎[4]早1 600年左右。

“陈久者佳”指的就是经过加工的粪便，《本草纲目》引陶弘景“近城市人以空罂塞口，纳粪中，积年得汁，甚黑而苦。名为黄龙汤，疗温病垂死者皆瘥”。“罂”是小口大肚的瓶子，用麻布等塞住瓶口，沉入粪中，粪清慢慢渗入其中，其汁液色黑而苦。《神农本草经疏》也有相似的记载，只是将罂换作“去青皮”的竹节。李中梓在《本草通玄》中记载金汁的制作方法则更进一步，“用棕皮绵纸铺黄土，浇粪淋土上滤取清汁，入新瓮内，碗盖，埋土中，经年取出。清如泉水，全无臭气，年久者弥佳”。《本草述钩元》指出：“比竹筒渗进法更妙”，可能是因为这样的金汁“清如泉水，全无臭气”。

叶天士常用金汁治疗热入营血，如《温热论》 中“营分受热……若加烦躁、大便不通，金汁亦可加入”；“（舌）大红点者，热毒乘心也，用黄连、金汁”。《临证指南医案》亦有金汁治疗“热邪闭窍神昏”“热毒壅结上焦”“疠邪入膻渐干心胞”的记载。张璐在《本经逢源》中指出：“金汁，得土气最久，大解热毒，故温热时行昏热势剧者，用以灌之，下咽其势立减”。《本草述钩元》谓：“金汁苦寒，能除辛热，解诸毒。治时行大热狂走，痘疮紫黑干枯（阴虚燥热尤宜）”。由此可见金汁善清热解毒，适用于热毒炽盛，阴虚燥热之证。

由于制作方法的改进，金汁由色黑而苦变为无色无味，其效也是“下咽其势立减”。但由于制作的费时费力，液体难以保存等原因，金汁的制作及临床使用越来越少。在明代，金汁与人中黄常互称，《本草通玄》曰：“人中黄，即金汁也”。其实两者的功效也相似，《本草备要》谓金汁“泻火热，主治同人中黄”。人中黄也是一种粪便的加工品：将一端锯开的“去青皮”的竹节装入甘草粉，杵实后用木塞塞紧，松香封口，浸于粪坑中49d后取出，流水中漂洗49d，再日晒夜露49d，阴干后劈开竹筒取出甘草粉再日晒夜露7d即得。由于人中黄制作和保存相对容易，因此，现代临床还有少量应用。

中药中还有很多其他动物的排泄物，如《素问·腹中论》中鸡矢醴。目前临床还在应用的有五灵脂和蚕沙。五灵脂是鼯鼠的粪便，是常用的活血祛瘀药；蚕沙是家蚕蛾幼虫的干燥粪便，具有祛风除湿，和胃化浊的功效。现代学者对于人或动物的排泄物作为中药一般都持否定的态度[5-6]，原因主要有：不符合卫生标准；疗效不确定；化学成分复杂不固定，影响因素较多；直接入药，患者难以接受等。自1995年起《中华人民共和国药典》就不再收录以上两味药物。

恢复正常菌群——中药的作用靶点？

艰难梭菌属厌氧性细菌，寄生在人的肠道内，是一种机会致病菌。正常情况下，正常菌群之间、正常菌群与宿主之间处于一个动态的微生态平衡状态，但在接受免疫抑制治疗，服用抗生素造成菌群失调等情况下，这种微生态平衡状态被打破，机会致病菌就会引起机会性感染。粪便移植的主要是其中的有益菌，目的是恢复失调的肠道菌群，通过正常菌群的作用，如形成菌膜屏障、争夺生存空间和营养等来抑制艰难梭菌等机会致病菌的繁殖。通过调节不同菌群间的相互作用来抑制致病菌，而不是简单的杀灭致病菌，粪便移植疗法已经从应用抗生素治疗感染性疾病的对抗思想转变为中医阴阳平衡的观念。

正常菌群是人体的重要组成部分，在功能上与人体是相互协调、相互为用的，在病理上也是相互影响的，中医用人的粪便作为药物治疗的多为处于病情危重期的外感病，在这一阶段正气已虚或正怯邪进，单纯的扶正或祛邪很难较快的起效，因此，直接调节体内菌群可以起到事半功倍的效果。胎儿消化道内无细菌，分娩后各种菌群开始在婴儿体内定植，有研究发现婴儿从出生到30个月，其肠道菌群的多样性随着年龄的增大而直线上升[7]。到了老年后，由于牙齿脱落、咀嚼困难造成饮食结构改变以及免疫系统功能减退的原因，老年人肠道菌群结构也发生较大改变。肠道菌群的构成随年龄和饮食的改变而改变，不同年龄段肠道的优势菌有所差异。越来越多的研究表明正常菌群已经成为正常人体的一部分，参与人体的物质代谢、营养转化和合成、促进宿主免疫器官的发育、刺激免疫应答、还具有生物拮抗、抗衰老、抗肿瘤等作用[8]。最近针对上火患者的研究也发现了一些差异的肠道菌群，其可能就与上火的免疫、应激异常等有关。从粪便移植的作用机制，可以推论中药的作用靶点不仅可以作用于人体本身，还可能作用于各种菌群，之前研究中医药抗菌作用多是从直接杀灭病菌或抗炎，抗衰老从抑制细胞凋亡，抗肿瘤从杀死肿瘤细胞等方面开展，那是否可以从恢复 正常菌群入手，研究中药作用的新靶点。这样急下存阴治温病、益肾健脾抗衰老、通腑攻下疗急腹症等都有了新的切入点，这就大大丰富了中药作用机制的研究。

结  语

中医药事业飞速发展，蒸蒸日上，但还存在一些问题值得反思。中药，尤其是一些有特色的中药日渐减少，如有毒中药逐渐退出市场。陈竺院士用科学的方法阐明了砒霜治疗急性早幼粒细胞白血病的机制，为中医药发展打了一针强心剂。对于粪便移植，由于之前的研究过程中出现一些致病菌污染被移植粪便的现象，因此，有学者认为对于粪便移植的管理仅仅当做药物来管理还不够，应该以人体组织来看待[9]。

中医对金汁的制作也有着严格的规定：一般选择十一二岁健康男童的粪便，最好是冬至前后1个月的粪便，这一时期的儿童与成人的肠道菌群基本一致；冬至前后天气寒冷，粪便不易腐败；通过布的过滤及黄土的吸附，去除大便中残渣；“入新瓮”防止容器污染；正常的肠道菌群多是厌氧菌，密封深埋地下可能就抑制了需氧菌的生长；长期深埋地下，细菌处于休眠状态，不经煎煮直接服用，减少高温、胃酸等对细菌的杀灭作用；多应用于热入营血证，如虚寒证者则不宜应用。

由此可见，金汁从制作到应用的过程中蕴含着很多学问。最近全球首套粪菌智能处理系统研发成功，该系统由天津大学与南京医科大学第二附属医院联合研发，可以实现粪菌的自动采集、分离和纯化，使得粪菌移植能够实现全程质量可控，获得高度纯化的菌群，再经内镜或引流管将量化的菌液注射到患者的肠道内[10]。这与金汁的制作与应用有异曲同工之妙。不要轻易否定中医药中一些有特色的看似“不科学”的内容，随着科学的不断进步，人类的认知能力不断提高，也许这些所谓不科学的方法，会逐渐被揭示出科学的内涵，并为防病治病服务。

参考文献（略）