笔者通过对抗抑郁药物临床应用的系统回顾和现状分析显示，当精神活性物质被作为普通药物使用时，很容易形成滥用之势。为了防止抗抑郁药物的过度使用，笔者提出了有针对性的管措施。

一、现状

随着抑郁症诊断日益扩大化，抗抑郁药物的使用也越来越普遍，越来越随意。我国1982年的全国12地区流调显示情感性精神障碍（包括躁狂症、抑郁症和躁狂抑郁症）的总患病率为0.76‰^[1]，到了1992年，相隔10年，又对上述部分地区进行复查，情感性精神障碍的患病率仅上升为0.83‰^[2]。可2001-2005年间浙江、山东、青海和甘肃天水四省市联合调查的抑郁症的患病率为4.1%^[3]，2004年河北地区调查抑郁症的患病率为4.75%^[4]，分别是1993年抑郁症患病率的50多倍！可大多专家认为这个数据仍然是被低估了。世界卫生组织(WHO)对中国大陆地区的抑郁症患病率推测为7%~8%^[5]。倘若据此推测，我国抑郁症患者人数应该达到了6000万！更有权威研究提出，抑郁症的终生患病率5.2%~16.2%，女性高达25%^[6]。据WHO统计，全世界平均每年约有11.4%的成年人患抑郁性障碍^[7]。

大量的抑郁症患者，意味着需要消费大量的抗抑郁药物。近年来抗抑郁药物处方在全球范围内快速增加，大有泛滥之势。

一份发表在《普通精神病学纪要》（Archives of General Psychiatry）上的研究结果显示，在1996～2005年间，美国抗抑郁药的使用几乎翻番。不仅有更多的美国民众接受抗抑郁药治疗，曾经接受抗抑郁药治疗的患者用量也在增加。此间到医院就诊的抑郁症患者数量呈减少趋势，接受心理治疗患者的比例大幅减少，但抗抑郁药的用量却增加了近两倍。特别是与1996年相比，2005年6～17岁儿童接受抗抑郁药治疗的比例上升了78%^[8]。这些数据显示，抗抑郁药物在美国越来越方便获得了,10%的美国人都接受了相关治疗，在18～45岁的美国人中，服用最多的药物就是抗抑郁药^[9]。

英国的抗抑郁药用量也不断创历史新高，2006年英国医生开出的抗抑郁药处方超过3100万张，比2005年增加6%，百忧解等抗抑郁药用量一年内增长10%^[10]。英国媒体惊呼，英国已成为“百忧解国度”^[11]!仅在2003年，就有14万张抗抑郁药处方开给了16～18岁的学生^[12]。抗抑郁药不仅用于治疗抑郁症，也被大量用于缓解经济危机给人们带来的精神压力。英国全民保健系统信息中心的数据显示，在英国2008~2011年英国经济衰退的3年间，英格兰抗抑郁药的使用率上升了28%，抗焦虑剂的使用率上升了8%，安眠药的处方数目也上升了3%^[13]。

在西班牙，女性公民中服用抗抑郁药的比例高达24%^[14]。

据芬兰媒体2012年报道^[15]，芬兰15岁以下青少年服用抗抑郁药的人数５年内增加了20%。然而据相关统计，芬兰15岁以下的心理疾病患者并未增加。在部分青少年过度依赖抗抑郁药的同时，另有50%的青少年抑郁症和焦虑症患者尚未得到医治。芬兰精神病学专家塔帕尼·西皮莱指出：“5-羟色胺再摄取抑制剂可能导致自我伤害。而这种副作用尚未引起足够重视。”^[16]

中国的统计数据显示，我国抑郁症发病率为3～5%，目前约有3000万人患病，每年带给中国的经济负担达621.91亿元^[17]。北京的调查数据显示^[18]，北京社区15岁以上人群，抑郁症的终身患病率为6.87%，调查时点患病率为3.31%，以此推算，北京地区抑郁症的现患人数约达30万。然而，市民对抑郁症的知晓率仍然较低，60%的患者不知道自己患病，仅不足10%的患者接受相关药物治疗^[19]。但网络资料显示^[20]，北京、上海、杭州等城市，抗抑郁药物销量已然居全国之首，销量不低。显示在我国许多城市同样也存在这样的情况：既存在大量抑郁症患者未得到药物治疗的现象，同时也存在抗抑郁药物被过度使用的现象。据中国医师协会精神科分会的数据显示^[21]：仅不足10%的患者得到专业治疗。特别是抗抑郁药虽然属于精神活性药，但并未纳入临床专门处方监管范围，各科医生都可以开抗抑郁药。很多药店，甚至网上都可以轻易买到抗抑郁药。在美国，仅有29%的抗抑郁药是由精神科医生开出的^[22]。

抗抑郁药的大量使用，必然导致政府医疗费用支出大幅度增加。《2009-2012年抗抑郁药行业竞争格局与投资战略研究咨询报告》提到，未来5年间，全球市场上的精神类药物中将有43个药物专利期满，市场份额高达850亿美元，其中抗抑郁药占了22.41%的份额^[23]。专家测算结果显示，我国由抑郁症导致的直接经济负担约为141亿人民币，总经济负担高达622亿元人民币^[24]。

二、质疑

有学者提出质疑^[25]，作为明确的精神疾病，临床重度抑郁症患者接受抗抑郁药治疗无可厚非，然而当人生遇到困难或挫折时出现情绪低落，或感到难过、茫然，也必须有赖药物治疗吗?

2008年，英国赫尔大学教授Irving Kirsch等报告^[26]，临床常用抗抑郁药(氟西汀、帕罗西汀、文拉法辛和奈法唑酮)的疗效被夸大，除对部分重度抑郁症患者有效外，多数情况下未能改善抑郁症状，不过是精神“安慰”。这意味着抑郁症患者完全可通过非药物方案获益。英国有学者指出^[27]，程度较轻的抑郁症成年患者不应服用抗抑郁药，而应接受心理咨询和认知行为疗法或在医生指导下加强锻炼。在空气清新的环境里经常锻炼可有效减轻患者症状，但许多医生和患者为了达到快速治疗的目的，还是会选择服药。

法国医疗产品安全局称^[28]，患者在服用抗抑郁药之前，最好先了解病情的严重程度。如果是轻度抑郁或是临时性症状，心理咨询会更为有效；如果是中度或重度抑郁症，才有必要通过抗抑郁药进行治疗。

美国食品药物监督管理局(FDA)批准上市的抗抑郁剂已有20多种^[29]。但FDA先后于2004年、2005年和2007年3次提出警告和强制措施，要求在抗抑郁药包装上附加黑色警告标签——抗抑郁药可能增加患者(尤其是青少年)自杀倾向和自杀率^[30]。根据FDA的统计数据，重度抑郁症患者服用抗抑郁药后确实有一定的效果，但是轻度或中度患者服药后基本没有作用。虽然此结论已经屡见报端，但是大部分人还是视而不见。甚至许多精神科专科医生也都主张让轻度抑郁的病人长期服药^[31]。一项针对抗抑郁药疗效的最大规模研究“抑郁症的序贯治疗研究”的结论是^[32]：大部分服用抗抑郁药来治疗的人，都得不到持久的病情缓解的效果。大型研究还表明，抗抑郁药在儿童和青少年身上所起的作用不及成人。尽管如此，还是有不少孩子被开具了此类药物。

我国有学者对抗抑郁药物的依赖和戒断反应研究后指出^[33]，不论是传统的还是新型的抗抑郁药，都存在不同程度的药物依赖和戒断反应，并非像目前主流观点所声称的那样——抗抑郁药物无成瘾性。几乎所有神经活性药物，都不同程度的存在成瘾性和耐受性问题，必须引起足够的重视。

其实，抗抑郁药的滥用不仅仅是一个医学认识问题，更有巨大的经济利益驱使。最近的一项调查表明^[34]，制药公司每年花在抗抑郁药的宣传广告上的钱达到50亿美元。商家夸张性的宣传和炒作，服用抗抑郁药物几乎成了年轻人的一种时尚行为。不断推出的新型抗抑郁药，除了价格肯定暴涨了之外，没有任何有力的科学证据显示抑郁药的疗效有突破性的提升。现在所使用的所有抗抑郁药物在总体疗效上，都不比1950年出现的丙咪嗪更强^[35]。

令人忧虑的是，大多业内人士不仅没有意识到抗抑郁药潜在的危险性，相反，仍把焦点集中在如何快速控制抑郁症状上。今年发表在中华精神科杂志上的一篇综述性文章尤其令人担心。作者介绍了抗抑郁药物研究的一个新动向——使用氯胺酮治疗难治性抑郁症，取得了令人瞩目的疗效，用药后24小时之内就显现出明显优于安慰剂治疗效果。听起来似乎十分振奋人心。但如果告诉你氯胺酮就是俗称K粉（一种新型毒品），你还能振奋得起来吗？笔者以为，就单纯改善情绪而言，直接用海洛因的效果恐怕会比氯胺酮更好^[36]。

随着抗抑郁药的广泛使用，抑郁症的患病率不降反增，逐年快速提高；抑郁症的致死率有增无减；自杀率居高不下。难道我们不应该停下来好好想一想，重新审视一下关于抗抑郁药的问题了吗？有一项大型研究称^[37]，16.7%服抗抑郁药的人并没有抑郁症，也没有其他精神疾病。如果人们将抗抑郁药作为一种改善情绪的药物使用，而不是治疗真正的抑郁症，那服抗抑郁药和吸毒有何本质的区别？还有一些初、高中学生，为了应对沉重的学习压力而服用抗抑郁药，这与运动员非法使用兴奋剂也无本质不同^[38]！

三、建议

本文所引用的数据，大多来自于国外的文献资料。国内相关的研究十分欠缺。因此，笔者建议，参照我国已实行多年的镇静药物的管理方法，对抗抑郁药物处方也实行实名登记制度，既可以在一定程度上防治药物滥用，又能对抗抑郁药物的实际使用情况进行长期的追踪观察，收集长期使用抗抑郁药的人群的分布构成，抗抑郁药物对抑郁症的远期疗效和药物副反应等。WHO建议，对于仅一次发作，症状轻，间歇期长（≥5年）的抑郁症患者，可不维持用药。2次发作者，需维持用药3~5年。2次以上发作者，则需要长期维持治疗^[39]。但这些仅仅只是一些经验之谈，如果有长期追踪资料，则可对抑郁症的长期治疗提供更加科学的指导。

我们需要建立一个更加严格的指导临床用药的规范体系。需要从操作层面详细说明，抑郁症病人抑郁到什么程度，方可使用抗抑郁药。其他非抑郁症病人，如神经症、心身疾病等，在什么情况下可以使用抗抑郁药、应该怎样使用抗抑郁药，哪些情况不建议使用抗抑郁药等。

我们需要加强对抑郁症治疗的卫生经济学研究，不仅仅只是关注抑郁症、焦虑症等患者的近期临床疗效，更需要关注抗抑郁药物对所有服用人群的各个方面的长期影响。抗抑郁药真的能改善服用者的生活质量吗？哪些群体是从中受益了，哪些群体是受害的，尤其是青少年群体，抗抑郁药物对他们长远的生理发育、心理发展存在哪些潜在的危险性影响。

根据世界卫生组织的推断^[40]，到2030年，抑郁症的致残和致死率将紧随心脏病之后位列第二。我不知道这个推论是如何做出的，背后有没有商业推手在推波助澜。但笔者深信，这样的结局肯定不是“天灾”，一定是人祸！

参考文献

1.蔡焯基，主编.抑郁症基础与临床，北京：科学出版社，1997,23

2.何伋，路英智，贺敬义，等.精神病学.天津：天津科学技术出版社，2015,552