3  现代基础医学的实证旅程——以“炎症”为例

聂：从中西医两大知识体系看，您觉得它们之间最大的差别在哪里？

王：“它山之石，可以攻玉”，你的这个视角很好。我也一直在比较和思考这个问题，显然在于它们不同的理论体系。

采用实证研究后，现代医学已经成长起来一个庞大的基础医学体系，这个体系日新月异，欣欣向荣，为临床、预防和康复医学的不断进步注入活力。而中医理论自从《黄帝内经》奠基以来，以哲学思辨阐释诊疗技艺的方式面世，呈现出高度的保守性和创新的停滞性。这种停滞性与西方传统医学如出一辙，希波克拉底、盖伦的学说成为亘古不变的教条，历代医家亦步亦趋，直到文艺复兴后才改变了这种状态。立足于经验基础上的批判精神、实证理念，把理论研究带入到假说-检验的循环，否定之否定到逼近真相的循环。临床应用不断地提出新问题，基础医学不断地研究新问题，二者交相呼应，互动互惠，从而形成了医学加速度发展的动力学机制。

这个过程也是不断纠错的过程，我们的杂志也是伴随着这个过程而逐渐成长起来的。你应该记得，当年杂志初创时期闹了很多笑话。比如有的文章明显夸大了中医药疗效，治疗慢性乙型肝炎，表面抗原的阴转率高达50%-90%不等；治疗丙型肝炎，HBC抗体阴转率70%。当然，这也跟我们的审稿程序有关。那时候基本没有外审，编辑队伍的专业修养不够，才导致这种“浮夸现象”的存在。不过，随着大家的学术水平不断提高，这种现象就慢慢地减少了。

聂：在进行中西医学比较研究时，我注意到西方的“炎症”与中国的“上火”。这两个医学概念在演变过程中之所以呈现出不同的命运，“实证”与否起关键作用。您的看法如何？

王：先讲个故事。说的是1959年冬，毛主席感冒了，请刘惠民老中医看诊。开方时，毛主席问他“上火”怎样解释。刘惠民说了一套中医理论后，毛主席笑着说：“你讲的这些我不懂啊，你看怎么办？”刘惠民略微思索一下，回答说：“西医学了中医，再用西医的话讲出来，主席就懂了。”毛主席听后，非常高兴地站起来说：“对喽，所以我说，关键的问题在于西医学习中医。”

这个故事很有意思。俗话说“秀才学医，笼里捉鸡”，学贯中西、精通中国传统文化的主席难道搞不懂“上火”？为什么刘惠民说“用西医的话讲出来”，主席就会懂？

其实，主席提出的问题不仅仅是“上火”，应该还包括“瘀血”、“肾虚”、“湿热”等一系列中医术语，即中医文化、中国文化如何拥抱世界，或者说让全世界都能够理解中医和中国文化。

聂：我觉得，中西医是两个不同的话语体系，一个是地方性话语，一个是国际性话语。从基础医学而言，中医只有融入国际话语体系才能够得到与时俱进的加速度发展效应。

其实，中国的“上火”就是西方的“炎症”，只不过“炎症”进入实证研究之后，其内涵与外延不断更新与演进，而“上火”却始终停滞在最初的想象之中。

王：不错。在最初的共鸣之后，两个概念后来走向了截然不同的方向。

我曾经看过一份资料[3]，炎症是西方一个古老的文化概念，早期的表述形形色色，后来引入医学才逐渐统一起来。在美索不达米亚的楔型文字中，有几个术语都能翻译成发炎（Inflamed）或者炎症（inflammation）。例如，“ummu”一字，意为“热的东西”，用于表示局部热或全身热（炎症或发烧）的文句中。另一个意味着燃烧的词是由动词napahu（“to blow”“吹”）派生而来的。在那个时代，火是靠火棒来点燃，需要风的扇动才能将火星而燃成火焰，就有了“inflating，吹胀”意义的古词。在古埃及，许多字都能翻译成炎症。当这些字用原始的象形文字书写时，这个符号是不发音的。seret和shememet这两个字的后面都是一个正在燃烧的火钵，它就象征着“热的东西”。用于炎症的希腊语是phlegmon’e，“可燃的东西”，phlox 等于flame（火焰）。

中医的“上火”也一样，是从民间术语过渡医学概念之中的。首先，从字面上看，汉字的“炎”字是“火上加火”，离不开“火”；英文inflammation（炎症）的动词形式inflame（发炎），本义为“燃烧”，也必须有“火”；而inflame又来源于flame，即“火焰”之意。由此可见，古人心目中的“炎症”与“上火”都与“火”有关。

最早对炎症进行定义的是罗马著名医生和作家奥鲁斯·塞尔苏斯（Aulus Celsus），他具体地描述了炎症的四个主要征象：红，热，肿，痛。显然，这是个描述性定义，指的是局部的炎症，发生机制概括为“火热上炎”（inflammation、inflame本义为“燃烧”）。之后，才由《细胞病理学》的创始人鲁道夫·微尔啸（Rudolf Ludwig Karl Virchow，1821-1902）增加了一个主征——功能障碍（曾经有人误认为是盖伦的功劳）。

可见，中国古代的“上火”与古代西方的“炎症”仅仅是一件事物的不同描述而已。说明古人的观察和智慧有着相同的取向和能力，无论东方还是西方。但是，“上火”与“炎症”最终发生了分道扬镳的转变，起点就是西方医学开始不满足于“火热”的臆测性解释和临床表现的模糊性事实，走向了实证研究的道路，即拷问“炎症”外在表现的内在本质。

聂：我读过埃斯蒙德·雷·朗的《病理学史》，发现“炎症”一直是病理学研究的重要内容。在这个过程中，解剖学的兴起与显微镜的诞生起到了至关重要的作用：前者让人类打开了人体的黑箱，直视机体的内部结构；后者扩大了人类的视觉功能，让科学进入到细微而精致的境界，到达客观化、数学化层面。总之，“炎症”的本质认识是与病理解剖学、免疫学、病理生理学、病原学一起进步的，有一个漫长的坎坷历程。

巴黎学院的菲利普·皮内尔（Philippe Pinel，1745–1826），在他的《疾病分类哲学论》（Nosographie Philosophique）将炎症按组织类型分为：（1）皮肤；（2）黏膜；（3）浆膜；（4）结缔组织；（5）肌肉和关节炎症。这是人们首次尝试归纳特定组织类型所患疾病的相似性。

让·克吕韦耶（Jean Cruveilhier，1791-1873）认为，炎症的特征是充血伴毛细血管瘀滞，以及毛细血管自身的病态分泌，分泌物可能是可凝性淋巴、脓汁、干酪样物质或其他。继发特征则包括炎症部位体积的增大及密度或粘稠度的明显变化。炎症的首发部位是毛细血管床，他认为这实际是静脉系统的一部分，而静脉的炎症，在他的观念中是地位最重要的。

约翰·亨特（John Hunter，1728–1793）在《论血液、炎症和枪伤》（A Treatise on the Blood，Inflammation and Gun-shot Wounds）中说：炎症从本质上看首先是一种防御机制，其次是一个修复过程。他将炎症分为三种类型，第一种是粘连型，并以胸膜炎为例说明了这类炎症对身体的益处：纤维性粘连将刺激的过程限制在局部，随后该部位形成血管，“为新生组织提供活动力”。如果粘连性炎症不能有效控制刺激性损伤，其他两种类型——化脓型和溃疡型——其中的一种或两种将随之发生。亨特认为化脓都是炎性的，以炎症为基础，血管结构发生变化，血液中的物质通过一种类似于分泌的过程与血液分离，形成脓液。这些组分在血液中处于原始状态，他假定此状态的改变发生在穿过血管壁的过程中。第三种炎症类型，即溃疡，是化脓的补充，以达到清除死物质的目的。关于修复、一期愈合及再生，亨特的观点大体上是正确的。

1842年，英国医生威廉·艾迪生（William Addison）发表了《血细胞、炎症及肺部结节的起源与状态》（Blood Corpuscles，Inflammation and the Origin and Mode of Tubercle in the Lungs）。这篇文章描述了炎症的血管和白细胞反应的多个特征。威廉明确发现并区分了单核与多核白细胞，认为“脓细胞是变异的无色血细胞”，而不是由发炎组织中的血液颗粒和分子演变而来。

另一重要成果是血液中白细胞过多现象的发现，记录在1845年发表的一篇论肝脾肿大的文章（Hypertrophy of the Spleen and Liver）中，作者约翰·休斯·班尼特（John Hughes Bennett，1812-1875）是爱丁堡皇家医院的病理学家，他将这种疾病区别于化脓，命名为“leucocythaemia（白血病）”。

生命体内血液在血管中的凝固，这种情况在炎症中经常出现，约翰·亨特和克吕韦耶都将这两个过程密切关联起来。克吕韦耶甚至极端地认为所有炎症皆始于某种形式的血液凝固，并提出一种“毛细管静脉炎”假说，以解释发生炎症时静脉中常常无明显凝块的情形。然而与之矛盾的事实不断出现，其中最明显的就是在观察到有凝血的情形中常常未能检测到炎症。微尔啸即以此为起点，形成了他的“血栓形成（thrombosis）”理论。

微尔啸在他的研究中反复提及炎症，他认识到刺激是炎症的恒定诱因，尽管在细菌学诞生之前，他对这些刺激物一无所知。他在炎症四大征基础上，以身体局部的营养障碍为基础，将“功能损伤”定为炎症的主要特征。他还提出了“炎细胞”的概念，认为导致这种异常的原因是，在原始刺激诱导产生的血管或其他变化的影响下，细胞过多地吸收了液体及随附的物质。他将“混浊肿胀”或“胞内水肿”作为炎症的核心要素，这种组织异常状态，可在其它情况下发生并具有极大的多样性和复杂性。他首次区分了“脂肪浸润”和“脂肪变性”，并发起了坏死或组织死亡的组织学研究。他在术语学方面引进了许多新词，包括“实质性炎症”、“血栓形成”、“栓子”、“骨样组织”、“白血病”和“淀粉样变性”等。

通过实证研究，今天“炎症”定义已经不同于古代的现象描述。所谓“炎症”（inflammation），是生物组织受到某种刺激如感染、外伤等损伤因子的刺激所发生的一种以防御反应为主的基本病理过程；多种炎性细胞参与了炎症反应，血管反应是炎症过程的中心环节。通常情况下，炎症是有益的，是人体的自动的防御反应（虽然病人可能感觉到疼痛等不适）。但是有的时候，炎症也是有害的，例如对人体自身组织的攻击、发生在透明组织的炎症等等。这个定义，完成了“炎症”从体表到体内、从表象到本质的转变，以及从病原到免疫的客观化构建。

王：不错，炎症的最初研究是从局部的病理变化开始的，但临床事实是：局部表象往往伴随着全身反应，甚至以全身反应为主要特征。虽然实证研究表明，红、热是由于炎症局部血管扩张、血流加快所致；肿是由于局部炎症性充血、血液成分渗出引起；由于渗出物压迫和某些炎症介质直接作用于神经末梢而引起疼痛；基于炎症的部位、性质和严重程度将引起不同的功能障碍（如肺炎影响气血交换从而引起缺氧和呼吸困难等）。但炎症所引起的发热和周围血象变化等全身反应，往往是人们更加关注的事实，特别是当病原体蔓延入血时常表现很突出。当“炎症介质”、“细胞因子”等免疫学方向的深入研究，以及菌血症、脓毒症、败血症、脓毒综合征、感染性休克、脓毒性休克、全身炎症反应综合征、细胞因子风暴等概念的提出，人们将关注的目光进一步引向全身反应。

炎症局部反应的研究也进一步从体表深入到内脏。不同脏器、不同组织、不同系统的炎症又各不相同。结合病理学、病理生理学，实证研究有了更为具体、更为细致的对象和方向，例如呼吸系统、泌尿系统、循环系统、消化系统、神经系统等，以及相应的脏器和组织，包括它们的功能障碍和器质性损害。炎症导致的器质性损害，也就是其基本的病理变化，包括局部组织的变质（包括变性和坏死）、渗出（包括渗出液和漏出液）和增生（包括间质和实质细胞的增生）。炎症导致的功能障碍包括功能不全和脏器衰竭。

以上可以看出，“炎症”的前世今生具有多么深刻的变化。实证医学就是这样，它是一场面向未知永无止境的奔跑，一旦停留在某个权威的论述之中，那就脱离了科学探索的精神本质。而自然哲学的医学，恰恰就停留在这样的权威和经典之中，正如古代医学，无论东方还是西方的。

4  中西医结合基础研究如何跨越“不可通约”的鸿沟

聂：您那一辈“西学中”先驱，坚信实证精神，义无反顾地开展中西医结合工作，但在基础研究方面做的很多工作，被认为是“牵强附会”“贴标签”等颇受贬损，甚至被指责为不伦不类、非驴非马的“杂种医”。有人认为，根源在于“不可通约”，您的看法如何？

王：前面讲了一通“炎症”的进化历程，相信你就是带着这个问题思考的。是的，如果不经过这一番追寻，“不可通约”永远是横亘在中西医结合道路上一道无法跨越的鸿沟。

但是另一方面，中西医学都是探讨人类健康与疾病防治的知识体系，我相信二者最终会走到一起去的。30多年前，一起编写《中医肝胆病学》时，我就注意到，不仅“中医肝胆病”统一到以肝胆等实质脏器的疾病上，而且沿着“炎症”为主线贯穿了“肝胆病”的方方面面，如病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎、血吸虫肝病、自身免疫性肝病、胆囊炎、急性重症化脓性胆管炎等，还有急性肝炎、慢性肝炎、淤胆型肝炎、重型肝炎等分类。这都说明，中西医肝胆病学术正在向结合的道路上迈进。最近，我发现中医药与炎症的研究逐渐成为热点，科学出版社下属《生物化学与生物物理进展》杂志即将出版一期“中药与炎症”英文专刊，其中采用“Traditional Chinese Medicine”和“inflammation”作为关键词在PubMed上检索，“中药与炎症”的论文大幅度上升。

说到“上火”，这一期《中国中西医结合杂志》，刊载了浙江中医药大学校长范永升教授的述评“从现代生物学认识上火”[4]，这是他作为国家973项目首席科学家而撰写的一篇总结性文章。该项目从“上火”的临床表现能量代谢、氧化应激、免疫功能、肠道菌群、辛热药食等方面研究了的相关变化，唯独没有“上火”自身的病理解剖学认识。其研究与以往“瘀血”“肾虚”等的研究策略一致，因为缺乏病理解剖学基础，成果很难得到国际认可。

我也一直在思考，中医基本概念如“上火”“瘀血”“肾虚”“湿热”等，为什么进行中西医结合实证研究时会进入瓶颈？从“炎症”的实证历程可以看出，结构决定功能，病理解剖学是病理生理学、免疫学不可跨越的基础。而所谓“上火”“瘀血”“肾虚”“湿热”等研究之所以处于瓶颈，缺乏病理解剖学的本体定位，为其根本原因。因为疾病表象并非一定就能够反映疾病的本质，它可以完全反映、部分反映、甚至有时候是颠倒反映的。因此，“症状鉴别诊断学”在临床上往往显得非常重要。

聂：关于中医基本概念的病理解剖学研究，有一个很大的障碍是中医概念自身的歧义性。比如“上火”的“火”，在中医学中有三层意思：一是指维持人的正常生理活动的动力，叫做“少（shao）火”，是人体生长发育繁殖后代的能量，即生命活力；二是指过于旺盛的火，消耗人体的水液，消耗正气，叫做“壮火”，是病理的火；三是指外来的病因，如“火毒”，可以导致发热性疾病。

这来自于自然界的“火”，其能够产热生暖，对人有利，就可以喻为人体生理的“火”。火向上冲，能造成火灾，危害人类，就可以喻为人体病理的“火”。这种形象思维的方式，源自于取象比类，天人相应。它在古代医学，是形成基本理论的方法论基础；但在实证医学里，联想、猜测远远不够，还必须拿出科学事实来验证。这一点，是现代医学与古代医学的根本差别。

实证医学的可测量、可重复和可检验，前提是概念的确切性。即准确定义内涵和划分外延，而且独一无二。“炎症”的描述性定义即“红、肿、热、痛”，然后考察局部的结构变化。因而，“火”的概念具有歧义性，不可能进行实证研究，但“上火”可以归结为病理性的“壮火”，需要确切的临床表现，才可能探索局部的结构性改变，以及全身性的病理生理学演化。

比如“湿热”，究竟是导致疾病的一种原因，还是疾病过程中的病理生理学改变？“痰”究竟是有形还是无形的，二者的关联在哪里？不同部位的“瘀血”，可以归结为哪些类似的结构性改变？病理生理学的“肾虚”与“肾”的构造有什么关联？凡此等等相关问题的思考，可能是中西医结合基础研究的前提，是中医理论走向世界、走向未来的出发点。

王：你提出的这些问题值得思考，但这是前瞻性的科研思路和研究策略的问题，与创新性密切相关，是少数开拓者的事业。另一方面，我不排除“读经典，悟医理，勤临证”，那是继承大业。期待二者相辅相成，携手并进。

参考文献

1  聂广，李秀惠，田一梅. 传染病辨证体系规范化实践. 人民卫生出版社，北京：2020.7第1版

2  聂广. 从“分型辨证”到“分期辨证”——中西医结合传染病诊疗模式的推陈出新. 中国中西医结合杂志，2018，38（12）：1501-1506

3  中国中西医结合学会传染病专业委员会，中国中西医结合学会肝病专业委员会，中华中医药学会肝胆病分会. HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见. 中西医结合肝病杂志，2019,29（2）：

4  Graeme B Ryan and Gudio Ma Jno. 急性炎症（综述）. 西安交通大学学报（医学版），1980，（3）：1-28

5  范永升. 从现代生物学认识上火. 中国中西医结合杂志，2018，38（12）：1415-1417