——赵洪钧《中西医结合二十讲》之第四讲

按：洪钧老师授权在本博客发表他的《中西医结合二十讲》相关章节，特此说明。

据悉，乔明琦教授的《现代中医基础理论·上册》正在参照人卫出版社一审建议修改，出版之日可待。

作为一个理论体系在中国出现，近现代西方医学传入中国，应从1851年合信氏所作《全体新论》问世开始。该书是向中国人介绍那时西医解剖生理学的著作。此后，西医不再被中国人视为零散的域外医疗技术，因而对中医体系构成挑战。

然而，那时的西医尚无微生物病因学，因而没有免疫学和现代预防医学，更不用说分子生物学和克隆技术。检查手段连听诊器都还不成熟，且莫说X光、心电图、CT、超声以及各种实验室检验。虽然早期常说西医长于外科，但那时还没有无菌观念、麻醉和输血手段，没有肌肉注射给药，更没有抗生素和输液手段等。可想而知，那时能做什么手术。因此，总地来说，那时西医的临床疗效远远落后于中医。

所以，那时西医理论体系中，最成熟的就是它的大体解剖学和生理学。然而，中医不得不承认，西医对人体形态构造的认识，远较中医精详。不但如此，西医对人体形态和功能认识——特别是内脏器官方面，也大异于中医。这是否意味着，先圣创立的脏腑学说有很多错误，应该抛弃旧说，采用西说呢？近代中医深感矛盾。

首先，临床疗效使他们对传统体系抱有信心。其次，从感情上他们不愿意承认先圣有那么多错误。可是，西医的大体解剖知识是直观的，到器官这个层次。很多生理知识也是直观的。这样的知识几乎无法否认。这种认识上的矛盾状态，刺激中医界出现了早期汇通医家。

现在，距第一本中文西医解剖生理书出现，已经150多年了。我国早已全面引进了西医，西医队伍也远比中医队伍庞大。背靠着近现代科学技术成长起来的西医理论和技术体系，也远非150年前可比。但是，我国的传统医学仍然相对独立存在。这一特殊文化国情，为世界上任何国家所无。如果问某些理论医学家们：中西医至今不能合为一体的原因在哪里？他们会举出一大堆中西医不可通约、不能互相代替、不能互相翻译、不能结合的认识论、方法论等等理由。不过，直到今天，中西医融会贯通的第一障碍，还是中西医对人体构造和功能的认识不全一致。特别是，中医脏腑经络学说和西医的解剖生理学说虽有一部分兼容，也有一部分抵触。

笔者以为，假如中医完全承认西医解剖生理，或反之，西医完全接受中医的脏腑学说，中西医之间的其他争端，就会立即消除（剩下的大概只有与脏腑学说关系不大的“证”的问题）。换言之，中国就不再有两种医学体系存在。所以，本讲涉及的问题是中西医结合、中医现代化、中医与当代科学技术结合等——不管人们怎样提出这个问题——要解决的首要问题，也是最难解决的问题。

进行理论方面的整合或统一，不完全是学术问题。就目前而言，知识结构造成的认知定势，不是最大的阻力。主要是，它会涉及价值取向、情感意志等个体或群体的情绪和切身利益。于是，社会舆论和政策疏导常常会产生重要作用，因而正确的舆论和政策导向是必要的。

然而，学术问题不能单靠舆论和行政手段解决。必须有一大批人坚持不懈地对学术问题进行研究。笔者也不能回避这个既敏感又困难的问题。

首先从脏腑学说有无解剖生理学基础说起。

一、古代中医有解剖生理学吗？

这似乎是一个不须问或明知故问的问题。其实不然。近代中医第一大理论家恽铁樵提出：“内经之五脏非血肉之五脏，乃四时之五脏。”（赵洪钧.近代中西医论争史.合肥：安徽科学技术出版社，1989年.183）他给了中医界一个重要的科学方法论武器，但是，近代中医界几乎无人接受。1960年代初，中医基础理论教科书指出：中医的脏腑，与其说是解剖上的脏腑，不如说是功能单位。这显然是对恽氏思想的继承和部分补充，却没有提到这位可敬的原创者。但当时许多人对此不很重视。学中医者不以此为骄傲，西医界不以此为高明。

“文革”结束不久，发生了又一次中西医论争。这次论争的特点是，把中西医基本理论异同的解释，提高到认识论、方法论高度。尤其是系统论、信息论、时间生物学等横断学科和新生学科的引进，暗示中医方法论的先进和某些天才猜测之高明。特别是黑箱理论，使恽氏思想再次升华。这样一来，许多人产生了一种错觉：从哲学和科学方法论角度看，中医是远较西医先进的。即便中医解剖生理学落后，也无足轻重。甚至，不少人连中医是否有解剖学也不想去管了。

《内经》有无解剖思想呢？当然有。

《素问·举痛论篇》说：“今余问夫子，令言而可知，视而可见，扪而可得，令验于己而发蒙解惑，可得而闻乎？”

《灵枢·经水》说：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之。”

故中医的解剖学，不必到后世著作中去找。《内经》本身就有相当可观的内容。其中关于人体表面的认识，自然是基本上正确。《灵枢·肠胃》则是关于消化道解剖的专篇。《灵枢·平人绝谷》则是百分之百的消化生理。该两篇完全没有阴阳五行字样。

此外，《内经》中还有血管和神经的解剖知识。

总之，《内经》有《灵枢·肠胃》这篇实地人体解剖记录，完全正常。它应该是世界医学史上，最早的、完全为了医学目的做的、最认真、详细的人体解剖记录。这一工作应该是王莽组织实施的。此次解剖并不限于肠胃。

可见，《内经》时代的医学家们，并不满足看不见、摸不着的理论。他们进行人体解剖的勇气，要远远大于现今医界的先生和学生们。据笔者所知，目前西医院校的先生，愿意教大体解剖者也不多，学生对实地解剖也多有恐惧或厌恶情绪。

后世中医或中国人是否有人重视解剖呢？这更是人所共知的史实。

不过，笔者还是想首先重点介绍一下，王莽这个常常为人不齿的篡权者的工作。他对中国古代解剖学，做出了伟大的贡献。

故事发生在王莽篡位后的第三年，即天凤三年（公元8年），《汉书·王莽传》第六十九》，记载如下：

“翟义党王孙庆捕得，莽使太医、尚方与巧屠共刳剥之，量度五脏，以竹筳导其脉，知所终始，云可以治病。”

这段话的本意是说王莽如何残忍的，却给我们留下了最宝贵的解剖史料。

中国正史正面记载人体解剖，这是唯一的一次，也是价值最大的一次。

王莽无意中成为一个解剖学家。

古代刑法有所谓凌迟或剐刑，是很野蛮的。除了王清任曾经参观剐刑，企图从中了解人体解剖之外，它对古代人体解剖学没有促进作用。王莽杀王孙庆，显然不是剐刑。虽然是诛杀异己，却利用这个机会为医学服务，即组织各方专家进行人体解剖。

“云可以治病”，就是出于医学目的人体解剖。

“量度五脏”，就是仔细地测量内脏的长短、大小和重量。

“以竹筳导其脉，知所终始”，更可贵。脉而可以用竹筳（即今所谓细竹签或细竹棍）导——穿进去，看通到哪里——足以证明，“脉”就是血管。

故笔者以为，今《灵枢·肠胃》、《灵枢·逆顺肥瘦》和《灵枢·动腧》等讲的消化道解剖和人体大血管走行分布，就是王莽组织的这次实地解剖所得。即便此前有此类文献，也必然据以修改。今《难经》有和《灵枢·肠胃》几乎完全相同的记述。笔者认为，这一部分是《难经》在前，因为《难经》所载比《内经》更详细。

《灵枢·肠胃》很容易查到，也很容易理解，不再说。

冲脉到底指什么，大概需要特别指出。

“夫冲脉者，五脏六腑之海也，五脏六腑皆秉焉。其上者，出于颃颡，渗诸阳，灌诸精；其下者，注少阴之大络，出于气街，循阴股内臁，入腘中，伏于骭骨内，下至内踝之后属而别；其下者，并于少阴之经，渗三阴；其前者，伏行出跗属，下循跗入大趾间，渗诸络而温肌肉。故别络结则跗上不动，不动则厥，厥则寒矣。……以言导之，切而验之”（《灵枢·逆顺肥瘦》 ）

“冲脉者，十二经之海也，与少阴之大络，起于肾下（下腔动静脉至此分叉——洪钧注），出于气街，循阴股内臁，并少阴之经，下入内踝之后，入足下；其别者，邪入踝，出属跗上，入大趾之间，注诸络，以温足胫，此脉之长动者也。”（《灵枢·动腧》）

应该很容易看出，文中所指是颈动静脉（上出颃颡者）、腹主动静脉、下腔动静脉、股动静脉、腘动静脉、胫后动静脉、胫前动静脉（大动脉必有静脉伴行）、足背动脉的解剖。《内经》时代的古人，所做人体解剖，应该不止王莽这一次。说血行脉中，也完全有解剖依据。

近代国学大师章太炎早就指出过，《灵枢·逆顺肥瘦》所说的冲脉，就是体内大血管，见其书《章太炎医论》。

笔者还要就此补充几点。

①古人还看到小一些的血管，如“渗诸络而温肌肉”就是看到了足背动脉的小分支。

②切足背动脉可以诊断休克（部分厥是休克）。

③冲脉是五脏六腑之海，也是十二经之海。据此，它比十二经还重要。如此被重视，是因为古人尊重实地解剖所得。

宋代人至少做过一次著名的人体解剖。看到下文，不要以为古人太不文明。直到近代的西方，解剖学都是“教人于胔骼堆中、杀人场上学医道”。（王玉璟主编.陆懋修医学全书.北京：中国中医药出版社，1999.82）

“宋仁宗庆历年间（1041～1048），广西地方官府处死欧希范等56名反叛者，并解剖死者的胸腹。宜州推官吴简（一作灵简）与医生和画工较仔细地观察了这些尸体的内脏器官，并由画工宋景描绘成图，这便是《欧希范五脏图》。这一史实在当时及稍后的许多史志、笔记、文集中都有记载。

该图早已佚失，难以知其详情。从《史记标注》转引杨介《存真图》中所载吴简的一段话，可以窥其大略。《存真图》云：

‘宜贼欧希范被刑时，州吏吴简令画工就图之以记，详得其证。吴简云：凡二日剖欧希范等五十六腹，皆详视之。喉中有窍三：一食、一水、一气，互令人吹之，各不相戾。肺之下则有心肝胆脾；胃之下有小肠；小肠下有大肠。小肠皆晶洁无物，大肠则为滓秽。大肠之旁则有膀胱。若心，有大者、小者、长者、斜者、直者、有窍者、无窍者，了无相类。唯希范之心，则红而硾，如所绘焉。肝则有独片者、有二片者、有三片者。肾则有一在肝之右微下，一在脾之左微上。脾则有在心之左。至若蒙干多病嗽，则肺且胆黑；欧诠少得目疾，肝有白点，此有别内外之应。’”（李经纬，林昭庚主编.中国医学通史·古代卷.  北京：中国中医药出版社，2000.327～328）

显然，文中所述不如我们学过的解剖详细准确。不过，最值得说明的是：宋代的大体解剖受到传统理论的误导。“蒙干多病嗽，则肺且胆黑”，是正确的。“欧诠少得目疾，肝有白点，此有别内外之应”之说，则显然受《内经》影响。这就是思维定势对信息的选择不同。欧诠的肝上可能有白点，但是当代解剖不会与他有过眼病联系。至于发现了“脾在心之左”，也不可能纠正肝左脾右之说。

此次解剖，只限于观察胸腹腔内的脏器，也是受《内经》影响，因为《内经》只重视胸腹腔内的大器官。中国古代的解剖图，大多称为《内景图》，也是这样。即古人对躯干四肢解剖，不很感兴趣。

对看王莽组织的解剖的工作，显然比宋人更有科学精神。

还有很多人提及宋代人杨介的《存真图》，以上所引，即根据《存真图》而来。

还值得略作介绍的宋代解剖知识，是《洗冤集录》对骨骼的记载。其中说：

“人有三百六十五节，按一年三百六十五日”（宋慈.洗冤集录.杨奉琨校.北京：群众出版社，1982：42）

这显然也是受《内经》影响。不过，具体提及骨骼时，虽然也有错误，却不是为了证明人有三百六十五块骨头。其中提及的，连二百零六块也不到。

据笔者所知，清代之前文献，关于实地人体解剖的记载，只有上面这两次。

尽管如此，单就内脏、大血管等大体解剖知识而论，我们的古人并不比盖仑知道的少多少。

总之，说中医不重视解剖是错误的。后世中医解剖学逐渐落后于西方，主要是其他因素造成的。

什么原因阻碍了中国古代解剖学的进步呢？

至少有一个原因是很明显的，即封建礼教和据以制定的法律束缚。至迟自唐代开始，历代都有法律严禁毁伤尸体，其罪行只比杀人减一等。于是，那时不大可能进行人体解剖。

封建礼教和法律阻碍了人体解剖，古代正史上，恰好也载有一个非常典型的例子。

故事发生在南北朝时期南朝的刘宋大明元年（457），记载如下。

“时沛郡相县唐赐往比村彭家饮酒还，因得病吐蛊二十余物。赐妻张从赐临终言，死而亲刳腹，五脏悉糜碎。郡县以张忍行刳腹，赐子副又不禁止，论妻伤五脏刑，子不孝，母子弃市，并非科例。三公郎刘勰议：‘赐妻痛遵言，儿识谢及理，孝是原心，非在忍割，宜哀矜。’凯之议：‘以妻子而行忍酷，不宜曲通小情，谓副为不孝，张同不道’。诏如凯之议。”（《南史·顾凯之传》）

显然，这样一次妇女为死后的丈夫做的病理解剖，因为违背封建礼教，不但本人被处死，儿子也同时被杀头。朝廷虽然有不同意见——《文心雕龙》的作者刘勰主张饶恕唐赐的妻子和儿子，却未被采纳。结果还是以“不孝”和“不道”论死。

其实，南朝的士大夫，不讲什么忠君或气节。改朝换代之后，遗老遗少的前朝官员，照样为新皇帝服务。顾凯之没有赶上朝代更替，但是，在政治斗争中，也装病装到很诡秘的程度。他却单单不能饶恕上述母子的行为，而且被皇帝采纳，可见封建礼教作用之大。

按《孝经》之说“身体发肤，受之父母，不可毁伤”。但是，古代所谓二十四孝中，就却宣扬割肉疗亲（洪钧按：割肉疗亲不见于通行的二十四孝）。汉代之后的正史，记载了数不清的此种孝子。这样的孝行是宣扬愚昧，自然无益于解剖学进步。反之，不符合此类孝行的理智行为，就要遭到最残酷的法律制裁。

王清任想通过剐刑观察人体构造，还要受男女之别的束缚。女子受刑，他不好意思看。其实，娼妓制度为历代封建王朝的法律承认。刑法中，既有男子去势，也有女子幽闭。司马迁就是最著名的被去势的人。宫廷中大量使用阉人，几乎没有例外。这样貌似理性的做法，不可能促进解剖生理的进步。

看来，无论王清任受到多少时代局限，他的思想和工作，都应该高度评价。

令人叹息的是，有一位比王清任（1768—1831）晚生50年的医家陆懋修（1818—1888），最不能理解王氏。下面摘引陆氏对王氏的批评，供参考。

他先述王清任观察脏腑要点，提及王氏希望后人注重解剖，紧接着说：“要后医遇机会细心查看，是教人于胔骼堆中、杀人场上学医道矣。试思人之已死，瘪者瘪矣，倒者倒矣，气已断，何由知气门？水已走，何以知水道？犬食之余，刑余之人，何由知其件数多寡？心肝肺一把抓在手中，何由知其部位之高低？彼纵能就死尸之身首一一检之，势不能再剥活人之皮肉一一比之。且于死尸转若有气，于活人偏说无气。又谓凡斩殴之以破伤风死者，凶手拟抵。若早明乎气散气亡之义，即用黄芪半斤大补其气，救一个岂不是救两个！乃今知其治中风之人，每服黄芪四两，其于治病之芪，较之救凶之芪尚轻一半也，尚短五成也。于是都下遂盛传其补阳还五汤一方。” （王玉璟主编.陆懋修医学全书.北京：中国中医药出版社，1999.82）

看来，陆氏在解剖方面完全不可理喻。莫非他不知道《灵枢·经水》所说：“若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之？”

陆氏还借机讽刺王清任发明的补阳还五汤。今天看来，不但王氏的解剖思想可贵，补阳还五汤在治疗中风方面也是重大发明。

但愿当代医家，不要像陆氏那样不可理喻。

二、古代脏腑经脉说中的脏腑，本意是指解剖意义上的脏腑吗？

西医解剖生理的传入，引起中医界的理性骚动，成为中西医理论争论的引爆点，说明中国人和西方人几乎一样重视构造。读者知道，西方近代科学的第一次突破，是哥白尼提出了新的宇宙构造模型。尽管那在当时不能实证，却引起西方知识界大恐慌，就说明对构造的认识何等重要。

总之，对事物构造的确切认识，总是对其功能认识的必不可少的先决条件。不可想象，一门科学对其研究对象的构造没有确切的认识，会形成经得起长期考验的理论体系。信息论、控制论都不是为否定认识构造而提出的。凡能形成白箱理论之处，还是白箱理论好。一般而言，黑箱理论和黑箱方法是不得已之举。

至此，有必要说一下经常和脏腑混用的“脏象”一词。

《内经》中，“脏象”一词共出现2次，仅见于《素问·六节脏象论》，而且一次在篇目中。相比之下，“藏府”一词共出现约21次，故最好统一使用“藏府”。否则，“五藏六府”之说（《内经》中约51见）至少字面上有些说不通，即为什么更基本的概念“藏象”一语中没有“府”字。

三、当代中医教科书中所言脏腑，本意是指解剖学上的脏腑吗？

对此问题的回答也应该是肯定的。

新中国成立以来，政府主管部门组织编写了全国统一的中医专业教材。最早的出版于1959年。当时的《内经讲义》，后来改称《中医学基础》等类似名称。其中对脏腑说的基本认识至今无本质变化。如首版《内经讲义》这样说：

“对人体内脏活动的研究，在一定程度上是基于解剖学的发展。我国的解剖起源很早，在‘内经'里记载了很多解剖知识，但是，必须指出，‘内经’对脏腑生理功能的认识，并不完全依赖于如现在的解剖学，它是在人体与外在环境是一个统一体的观点指导下，通过长时期的医疗实践，对活着的人体进行观察研究，并运用阴阳五行学说来加以论证的。因此，脏象学说与现代解剖学和生理学虽有接近之处，却还不能完全用现代的解剖生理知识来说明它。”（北京中医学院内经教研组编.内经讲义.北京：人民卫生出版社，1960：66）

中英文对照最新版《中医基础理论》如下说：

“中医脏象学说与现代医学内脏学、生理学相比，具有它突出的特点。归纳起来，主要有下述四个方面：

“（一）在论述脏腑时，大多采用生理与病理相结合方式进行，也就是说，在阐述某脏腑的生理功能时，常论及其病理变化情况，并根据生理功能来推论病理表现，又常用病理变化来反证其生理功能，这是因为传统的脏腑学说，在生理、病理方面，尚未形成各自独立的学科所致。

“（二）中医学每一脏腑的含义，不单纯是一个解剖学概念，亦非单纯之解剖学上的某一个具体脏器，而主要是一个生理学、病理学的概念。因为在脏腑学说理论形成的初期，主要着眼点在于脏腑生理或病理表现于外的征象，而略于脏腑形态学的观察。

因此，中医学说的心、肺、脾、肝、肾等，虽然与现代解剖学脏器的名称相同，但在生理活动，病理表现方面却有很大差别。中医脏腑学说中的某一个脏器的生理功能，可能包含着现代解剖学中的几个脏器的生理功能；而现代解剖学中的某一器的生理功能，可能分散在脏腑学说的某几个脏腑的生理功能之中。故而，中医学所说的脏腑，具有多功能的特点。

例如，中医学所说的心，除了包括现代医学所说的心脏功能外，还包括现代医学所说的神经系统的部分生理功能。而现代医学所说的中枢神经系统的功能，则与中医学所说的多个脏腑的功能有关，如心、肝、脾、肺、肾、胆等。

“（三）中医学强调人体是一个有机联系整体。

所谓“整体”，即指事物的全部。人体是一个有机整体，说明人体的脏腑之间，在生理病理方面，都存在着不可分割的密切联系。

此外，在整体观念的指导下，强调内在脏腑与外在环境（社会环境与自然环境），也存在着密切联系，强调四时、五脏、阴阳的联系。比如自然界一年四季的春温、夏热、秋凉、冬寒的气候变化对人体的脏腑的生理活动产生的明显影响。

“（四）以五脏为中心，形成五大功能活动系统。

中医学十分重视五脏在人体生命活动中的重要作用。因此，把人体的多种重要生理功能分别归属于五脏。而且以五脏为中心，通过经络相联系，把人体的六腑五官、形体等组织器官紧密联系在一起，组成五个功能系统，如心系统、肺系统、脾系统、肝系统和肾系统等。这五个系统所包括的脏腑又可分为阴阳，一阴一阳相表里，且五脏与形体诸窍也连结成一个整体。

另外，五个功能活动系统之间，也存在着密切联系，这种联系具体体现在脏腑组织之间相互促进、相互抑制方面，实际上就是五行的相生、相克关系在脏腑学说中的具体应用。”（北京中医药大学主编.中英文对照版 中医基础理论.北京：学苑出版社，1998：323～324）

看来，教材的编者越来越说不清脏腑或藏象学说了。让初学的外国人理解上述说法是何等困难。

其实，说清脏腑或此说与现代解剖生理学的异同，只需回答以下几个问题。

1．脏腑学说有无解剖依据？若有，哪些知识来自解剖而且比较准确？

2．哪些解剖知识有解剖依据，但不大准确？

3．不全面又不准确的解剖知识为什么能形成脏腑学说？

4．怎样理解阴阳五行学说和天人相应思想在脏腑学说形成过程中的作用？

5．如果想统一中西医学说，现代人应该持什么态度？

四、怎样理解脏腑经脉说的形成过程（未完待续）