按：早一段，广东省中医院中医临床思维研究室高燕翔主任发来“聂广教授中医‘疫病’访谈提纲”，并预定明天上午线上访谈。我的书面回复如下：

1. 您怎样看待中医对疫病发病原理的认识？

提到疫病的中医发病原理，大家一定会想到“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，”“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。既强调人体正气在发病上的决定作用，又不排除邪气的重要作用。

但是，我说这种观念来自于现代医学，大家一定很奇怪。我们先看看《黄帝内经》的“素问·刺法论”原文。

黄帝曰：余闻五疫之至，皆相梁易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何可得不相移易者？

岐伯曰：不相染者，正气存内，邪气可干，避其毒气，天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干。气出于脑，即室先想心如日，欲将入于疫室，先想青气自肝而出，左行于东，化作林木；次想白气自肺而出，右行于西，化作戈甲；次想赤气自心而出，南行于上，化作焰明；次想黑气自肾而出，北行于下，化作水；次想黄气自脾而出，存于中央，化作土。五气护身之毕，以想头上如北斗之煌煌，然后可入于疫室。

又一法，于春分之日，日未出而吐之。又一法，于雨水日后，三浴以药泄汗。又一法，小金丹方：辰砂二两，水磨雄黄一两，叶子雌黄一两，紫金半两，同入合中，外固，了地一尺筑地实，不用炉，不须药制，用火二十斤煅了也；七日终，候冷七日取，次日出合子埋药地中，七日取出，顺日研之三日，炼白沙蜜为丸，如梧桐子大，每日望东吸日华气一口，冰水一下丸，和气咽之，服十粒，无疫干也。

第一句是黄帝问：疫病来了，不管大人还是小孩，得病的病情都差不多，不去救治的话，怎么能不让这个病情传染开呢？

岐伯的回答是：没有被感染的人，体内有正气的存在，但是还不够，邪气可能仍然会入侵，需要避开毒气。那么，如何理解“天牝从来，复得其往，气出于脑，即不邪干”？

天牝，是指鼻子，也指呼吸，因为呼吸和直接交流的传播，导致病情来回传播，在人体内周而复始。如果邪气从鼻子进来了，把邪气从脑子逼出，那么邪气就不会入侵人体了。怎么做呢？“即室先想心如日”，然后行“五行气法”，或者一法又一法地采取一系列防疫措施。

今天看来，岐伯所说的这些措施都不足为凭，于是结合西医发病学原理，现代人做了如下加工：

一是将“正气存内，邪气可干”改为“正气存内，邪不可干”。当然，这也是有依据的，《灵枢·百病始生》说过，“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。卒然逢疾风暴雨而不病者，盖无虚，故邪不能独伤人”。二是将《素问·评热论》解释风水病的发病机理时所说的“邪之所凑，其气必虚”移过来，合并为“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。

综合起来，就是我们今天完整的中医发病学思想和防疫办法，也即现代医学的发病学解释：（1）“疫病之至，皆相染易”；（2）“正气存内，邪不可干”；（3）“避其毒气”，即隔离防疫。

2. 从您的研究与临床经历而言，您认为六经辨证模型的理论研究与临床应用的反差是什么？六经辨证的短板或者说其缺陷又是什么?

个人觉得，当代《伤寒论》研究存在一个反差现象：虽然“六经辨证”理论研究的文章层出不穷，但是其临床应用研究却乏善可陈，甚至寥寥无几。当代临床以“方证对应”为主要模式，“经方派”出现了勃勃生机，而六经辨证由于其内在缺陷，与现代传染病诊疗产生了差距和隔阂，出现渐行渐远的局面。

（1）把握临床特征的欠缺：对于外感病临床特征的把握，古代医家有其内在的必然的缺陷，这是因为：①医师从业的方式，由于当时的专业分化不全和病种分类模糊而难以对某一疾病进行集中而深入地观察和研究；②资料的搜集方法，由于没有数理统计和临床流行病学的介入，个案分析往往导致结论偏倚；③理论移植的实用主义，由于受到笼统的自然哲学支配，可供选择的理论模型非常有限，如六经辨证的分期依据基本上来源于《素问·热论》的“一日巨阳……”，最后不得不忙碌于临床“变数”的应对。

（2）分类病种的不确切性：由于病原学、病理学、发病学研究的欠缺，无法对外感病进行科学的疾病分类：①《伤寒论》虽然将外感病按六经分证，但基本上是对整个外感病笼统而言，而缺少病种的概念；②“温病学”虽然对四时温病进行了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑等分类，但其模型的精细程度、可操作性与临床实际还有较大差距，难以高效指导当代传染病诊疗。

（3）应对变数的处理方式及其不足：在“六经辨证”中，除关于“六经”概念的莫衷一是、难以构成确切的操作规程外，关于六经传变的观点也纷沓杂至。后世医家把“太阳→阳明→少阳→太阴→少阴→厥阴”称之为“循经传”，把不以此序的传经称之为“越经传”（“越经传”中的表里两经相传者为“表里传”），以此来解释临床上碰到的复杂多变的演变特点。有人搜集了《伤寒论》的所有条文，归纳其传经规律为：①太阳之邪可传诸经；②阳明之邪不再传经；③少阳之邪可传阳明、太阴；④太阴之邪可传少阴；⑤少阴之邪可传厥阴；⑥脏邪还腑，阴病出阳。关于“伤寒日传一经”之说，有人指出《伤寒论》自身的修正：“伤寒一日有传经者”，“伤寒二三日也有不传经者”。有人探讨了《伤寒论》中的本证、兼证、变证、类似证、坏证、复证、经证、腑证内涵和意义，最终认定“要判断是否传经，欲传何经，要点在‘观其脉证’，有该经证，即知邪已传该经。”为什么要出现这么多的附加条件？为什么最后不得不“观其脉证，知犯何逆”？就是因为“六经传变”仍然不能揭示外感病的发生发展规律，不能用这一规律来辨别外感病的阶段性变化。

不同疾病具有明确不同的临床经过，笼统辨证的结果只能使模型顾此失彼，变数过大。这种模型应用的“常”与“变”，看起来是让我们充分掌握灵活性与原则性的辩证关系，实际上从另一方面反映了模型的粗糙和笼统。一般说来，诊断模型应用的实效性与所揭示普遍性成正比，模型的常规应用越普遍，实效性（或可操作性）越强；模型应用的变数越大，实效性越差。从模型设计看，设计越严密（参数越多，操作规程越严格）、精细，可操作性越强，越容易规范化；设计得越粗糙，越简单，变异性越大，可操作性越差。作为个体化技艺，缺乏众多的技术参数，就需要像庖丁解牛那样熟能生巧，但每个人的掌握情况差异很大，因而难以进行规范化培训（模型的粗糙难以进行规范化培训，后学者各以心悟，易于牵强附会，如“六经”的解释千奇百怪）；而作为标准化技术，可操作性强的模型就需要涉及众多有关操作的方方面面，需要细致而精确的参数，增加其操作的可重复性，从而易于进行规范化培训。

3. 晋唐时期的疫病理论体系是怎样的？其对中医认识疫病有怎样的贡献与价值？

2020年7月，人民卫生出版社出版了我们撰写的《传染病辨证体系规范化实践》。该书梳理了历代疫病理论体系，晋唐时期疫病学理论主要体现在晋代王叔和的《伤寒例》、隋代巢元方的《诸病源候论》、唐代孙思邈《备急千金要方》和《千金翼方》与王焘的《外台秘要》等著作之中，其中最具有影响的是《伤寒例》。

这一时期的医家对疫病学理论有如下贡献：一是从伤寒、温病、时气、疫疠四大体系论来讨论疫病，或者说外感病的；二是在病因学方面，辨析气候失常、时行之气与疠气的关系，阐释了寒毒、湿毒、邪毒、风毒等疫病之毒，认识了动物和虫类致病，以及与天灾人祸之间的关系；三是从热邪伤阴、动风（热极动风、阴虚生风）、热毒动血、毒气传心、发斑（烂胃发斑、温毒发斑、热毒发斑）等方面论述了疫病病机；四是明确认识到疫病传染性，指出传染途径可能为口、鼻、接触传播等，对传染强度也有了一定区分；五是探讨了“急黄”治法及方药。

4. 您认为在新时代下，中医疫病理论体系的确立亟需解决怎样的问题？

当前，中医药的“守正创新”是一个时髦的说法，但关键是如何理解“守正”。

2020年，在湖南中医药大学级新生开学典礼上，他们的戴爱国校长发表了主题为“做守正创新的新时代中医药人”的演讲，提出守住“三正”：一是守中医药文化之正，即坚守其独到的内涵特质、思辨哲理；二是守中医药经典之正，他举例诺贝尔生理学或医学奖获得者屠呦呦，在研究抗疟药的科研实验中遇到瓶颈后，从《肘后备急方》中得到启发，最终研究出青蒿素；三是守科学精神之正，即对已知的成果持怀疑态度，对未知的领域怀探索精神。

我觉得，也可以从两个方面来理解。这个“正”，一是中医特色，或者说中医思维，即中医的话语体系；二是中医的治病经验。1957年夏，主席在青岛感冒，遍用诸法而未收效，当时山东省委书记舒同推荐刘惠民老中医为主席诊疗。当夜派小飞机送到青岛，刘惠民为主席诊过舌脉后，开了三剂小青龙汤加炒枣仁等药。主席用过一剂后汗出而愈，又服几剂后睡眠也有改善。主席很高兴，询问了许多话题，包括“上火”是什么意思。

刘老用中医理论解释后，主席笑着说：“你讲的这些我不懂啊，你看怎么办？”略微思索一下，刘老回答说：“西医学了中医，再用西医的话讲出来，主席就懂了。”主席听后，非常高兴地站起来，说：“对喽，所以我说，关键的问题在于西医学习中医。”

这个故事值得思考：为什么刘惠民老中医会认为，主席听不懂中医理论，却能够听懂西医理论？而且，主席也认可这种说法。这是一段颇有意味的对话，主席学贯中西，具有深厚的中国文化功底。常言道，“秀才学医，笼中捉鸡”，何况还有著名老中医在一旁辅导，难道中医理论这么深不可测？显然，主席和刘惠民老中医都意识到，现代社会已经来到“科学时代”，是科学理论、科学方法和科学语言通行的年代，中医迟早要走上这条路。因为，这个时候，毛主席已经做出了“西学中”的伟大决策。

事隔64年，我们仍然要求用科学的方法说明中药在治疗新冠肺炎中的疗效。可见，中医不仅要有疗效，还要用科学的方法和语言总结出来。这意味着，中医的“守正”并非要坚持中医学的话语体系，而是要坚守中医治病的临床疗效，即中医学的经验技术。

记得上世纪80年代初，那时候非常强调“抢救老中医经验”，现在也一样。最近正在申报全国第四批国医大师和第二批全国名中医，这也是重视老中医经验的体现。

因此，我理解“守正”，即是坚守中医药的治病经验和临床技术。在这个基础上创新，用科学的方法和话语体系进一步检验和提高中医药治病的疗效。

结合新冠疫情，病原学就是新冠病毒，而且其基因组系列、变异的亚型，完全是客观真实的，也是可操作、可检验的，没有必要“寒湿”、“湿热”，或者“戾气”、“邪毒”地争论不清，而且不可能争论清楚的。这就是中医思维、中医话语体系的缺陷，就不要把它当成“精华”或者特色去坚守。

值得坚守的是，解决临床问题的能力。比如，与其他的重症感染性疾病一样，重症新冠肺炎的过度炎症反应，也就是炎症因子风暴，或者说细胞因子风暴，这是临床救治的关键环节。中医有个截断扭转疗法，就是早用清热解毒、早用攻下通里、早用凉血活血。在预警新冠病毒肺炎有可能发展为重症的时候，提前应用这一类药物，可以从不同环节、不同途径抑制炎症反应，改善肺血管炎、血栓形成和栓塞等，从而减轻因炎症而导致的器官损伤及其功能衰竭。这也是“肺与大肠相表里”、“活血化瘀”临床经验的开发应用。

因此，我们曾经在中国中西医结合学会传染病专业委员会（我现在是名誉主委）搞了个规划：

（1）筛选一批减轻炎症风暴的中草药和组方。临床表明，多种疾病都可能发生全身炎症反应综合征，通过临床和实验研究，对比各种疾病炎症风暴的细胞因子反应特征，通过“截断扭转疗法”筛选一批能够减轻炎症风暴的中药、组分以及组方，发现全身炎症反应综合征相关疾病的有效疗法。

（2）编一本让感染病医师一看就懂的《中西医结合感染病学》。过去已经编写过好几本《中西医结合传染病学》，但都是“中医分型辨证结合西医辨病”的模式，理论上仍然是中医讲中医的风、寒、暑、湿、燥、火，性味归经，君臣佐使，西医讲西医的病原微生物，抗病毒、抗生素、免疫调节、对症处理等等。基本上是“各弹各的调，各唱各的戏”，谈不上理论融合的“两张皮”。为什么结合医学不能应用同一种话语体系，即现代医学理论呢？

事实上，搞了这么多年的中西医结合，我们已经能够广泛地分析动植物药的活性成分、药理效应，已经能够通过临床药理学来解释疾病的疗效机制，根据疾病各个阶段的病理生理学、药理学机制构建分期辨证的临床模式。《传染病辨证体系规范化实践》中推荐的“分期辨证模式”，是我们近二十年的研究心得，经过六个病种的证候学调查和病机分析，是中西医理论融合的一次突破性尝试。

（3）编一批感染病医师易于掌握的《中西医结合传染病诊疗指南》。从2016年开始，我们已经按照“分期辨证”的临床模式初步发表了“人禽流感中西医结合诊疗专家共识”“寨卡病毒病中西医结合诊疗专家共识”“HBV相关慢加急性肝衰竭中西医结合诊疗推荐意见”“发热伴血小板异常中西医结合诊疗专家共识”；已经完成“重症手足口病中西医结合诊疗专家共识”“库氏杆菌病中西医结合诊疗专家共识”“肺结核中西医结合诊疗专家共识”，“艾滋病中西医结合诊疗专家共识”，此外“肾综合征出血热中西医结合诊疗专家共识”“发热待查中西医结合诊疗专家共识”正在进行中。在此基础上，进一步将这些“专家共识”和“推荐意见”逐渐提升到“诊疗指南”。

（4）编一本挖掘中医药宝库的《中华疫病学源流》。以现代感染病学为基础，系统梳理传统中医防治传染病的理论、经验，以及各学派传承脉络、各医家的学术观点。

5. 请问您在疫病理论研究或临床应用上，所推崇的古今“疫病”医家与著作是哪些？推崇的原因是什么？

一是张仲景，他的《伤寒论》为我们留下来许多著名的方剂，至今在疫病诊疗上发挥着巨大作用。

二是吴又可，他的《温热论》为我们留下了“戾气学说”，这是迄今为止最接近疫病病原学的科学猜想，可惜没有获得进一步实证研究。

三是清代温病学四大家叶天士、薛雪、吴鞠通、王孟英等，他们在著作中留下了一大批名方和临床经验。

四是具有理论创新的现代医家，如姜春华教授的“截断扭转疗法”（1970年代末），为急性重症感染病治疗开辟了新的路径；王今达教授提出“菌毒并治”、“急性虚证”理论，在临床上从“菌毒并治”与“三证三法”发展到“菌毒炎并治”与“四证四法”，并导致热毒清口服液等系列中成药诞生。