“太安全了”或是导致美飞机频发错降的深层原因

140404 李健

一、美飞机频发错降机场事件回顾

近四个月，两起美国飞机错降机场！过去20年至少150架美国航班错降机场！

近日，美国国家运输安全委员会（NTSB）针对过去四个月中，美国发生两起飞机降错机场事件发出警告，要求飞行员保持警觉，不要降错机场或降错跑道，并提出5条措施。

2014年1月12日，一架波音737客机，原计划从芝加哥经停布兰森机场，随后再飞往达拉斯。然而，因途中所经过的格雷厄姆·克拉克市区机场的跑道形状与布兰森机场的跑道过于相似，导致飞行员判断失误，降错了地方。由于格雷厄姆机场跑道很短，飞机停住时，险些坠崖，距离悬崖仅40英尺（约12米）。

2014年1月12日因飞行员判断失误，美国西南航空4013次航班降错机场（资料图）

2013年11月20日，一架波音747货机从美国纽约肯尼迪机场起飞，前往堪萨斯州麦康奈尔空军基地。由于基地的跑道与附近的詹姆斯贾巴拉机场非常相似，货机错误降落在詹姆斯贾巴拉机场，由于后者是小型机场，跑道较短，货机差点无法起飞。

这架大意的波音747飞机21日离开降错的机场

据美联社今年2月份报道，过去20年间，至少150架航班发生了错降机场事件。。。^【1】

二、由此，NTSB提出5条改进措施

为避免飞行员降错机场或跑道，NTSB提出5条改进措施，包括交叉验证飞机所在位置、夜间识别目标机场以及附近还有其他机场时“保持额外警觉”、做好准备工作熟悉目标机场的布局、使用最精确的导航助手以及在报告看到机场和跑道前确认已经正确识别目标机场。^【2】

三、将这些事件仅归因于“人为因素”过于简单化！美国航空“太安全了”或是深层原因——它让飞行员丧失了“警觉性”？！

据CNN报道，《飞行》杂志总编罗伯特·戈耶曾推测“工程师和技术人员创造出来的飞机自动化技术与飞行员之间出现越来越严重的脱节。飞行员有时会忽视这些技术。”事实也如此，近期两起错降事件，都是飞行员在降落时未使用机上导航系统，而是通过目视判断，才导致错降失误。戈耶认为，将该问题归类为“人为因素”的范畴也太过简单了。正如当今社会上的一切事物一样，这种自满情绪以及飞行员与计算机之间的脱节并不是简单的非此即彼的问题。更深入的是，美国良好的飞行安全纪录已经使该国航空业成为了其自身成功的受害者。在2013年洛杉矶机场和阿拉巴马州的伯明翰机场发生坠机事件之前，美国航空业在2010年~2012年没有发生过任何一起灾难性事故。但也正是因为如此良好的飞行安全纪录，美国航空业内外的许多人士以及立法者、监管部门和旅客等都误认为美国已经解决了航空安全问题。^【3】

四、从“斯格托马”角度来分析为什么戈耶的“太安全”深层原因导致错降

什么是“斯格托马”（Scotoma）？

“网状激活系统”（Reticular ActivatingSystem, RAS）是生理学和心理学普遍重视的、决定人注意力机制的概念。RAS体现了人的认知特点，决定了哪些信息被关注、哪些信息被过滤掉，RAS过滤信息的标准通常有3个，即信息是否新奇、信息对自己是否重要、信息是否符合自己思维模式。应用RAS来解释人的安全认知，“是否安全”是针对不同认知的人比较而言的，有些人的RAS未对安全信息进行接受和处理，就过滤和排斥掉了，他们进行了“选择性认知”，出现了心理学上的“斯格托马”现象，即失去部分视野、出现认知盲点。“斯格托马”影响了人对安全风险真实性的认知和判断。

“斯格托马”现象是人的本能，“如果人长期处于某种环境中，会有一种本能去适应这种环境，从而产生了习惯，它会使人们停止对重复出现的事物或反复发生的现象做出反应。”就象为什么在机场附近住惯了的人并不为飞机噪音感到苦恼，甚至他们根本注意不到噪音，反而噪音停止时，会引起他们的注意。同样，在长期“太安全了”状态的美国航空里从事飞行工作，显然飞行员们所接受的“信息”已不足够新奇，而这会导致他们过分依赖自己的经验思维，忽视导航技术的帮助，因为他们对长期重复出现的“太安全”状态已经停止了反应，对“不安全行为”反而“视而不见”了。而人总是会出错的，比如上述案例对相似的机场和相似的跑道的错误判断，和在与塔台沟通中混淆了“东”和“西”，通常认为这些不可能的事却都发生了，因为他们在降落时未使用机上导航系统，而是靠肉眼判断！

上述因为“太安全了”导致飞行员过分相信自己的经验，忽视技术，而相反的方面，飞行员过分相信技术，如“太安全了”的飞机自动驾驶功能也会让他们陷入“斯格托马”状态。实际的案例是，2013年7月6日韩亚航空发生在旧金山的空难，韩国飞行员正是对飞机自动驾驶功能的过分倚赖，遇到降落机场导航系统维修关闭时，平日未储备足够的目视降落能力令他措手不及，撞上围堤。。。最近曝光的失联马航MH370副驾驶曾邀请美女进驾驶舱，以及一印航飞行员在驾驶途中，走出驾驶舱看机组人员热舞并拍照。。。。。。这些飞行员因“太安全了”而造成的“斯格托马”状态，同样使他们做出了“不安全动作”，而对“技术”也会出错失去了警觉！

五、如何通过科学的安全管理方法解决“太安全了”而导致飞行员的“斯格托马”

航空安全事故象所有事故一样，都是由一连串安全隐患累积而成的结果，并不是由一次错误而导致的。在提出5条改进措施后，NTSB主席德博拉·赫斯曼发表声明说，“我们所有人都曾经历过在某个时间对周围环境失去警觉，但飞行员把邻近机场误认为目标机场或降落在错误的跑道上，将会带来灾难性的后果。”

显然赫斯曼关注的是飞行员的“警觉性”。如何使飞行员的RAS处于开放状态，避免出现“斯格托马”，主动而有意识地保持一贯的“警觉性”？通过正面激励？通过负面处罚？我想美国航空并不缺少这些管理措施。

实践证明，这些传统的外在干预式管理存在着局限性，是因为它主要关注外在的正面激励和负面惩罚与人的行为的关系，它使人去下意识地遵守规范和养成安全的行为习惯，而不是从根源上影响人的安全态度和形成安全价值观，这相当于人的RAS未被激活而呈关闭状态。反之，人的RAS对安全信息开启的时候，人更会有意识地主动选择安全行为，从而接受规范，如果这种个人的主观决策再加上良好的外在干预，人的自主安全认知系统将得到进一步的强化，安全行为也从无意识变为有意识的价值选择，从而上升到内化于心的意识层面。将组织外在管理干预和个人内在认知进行整合，安全管理才是完整的、可持续的管理方法。^【4】

综上，提高飞行员的“警觉性”，需要从根源上影响其安全态度和安全价值观的形成，也就是要激活他们的RAS，从而避免“斯格托马”，我想美国航空应该知道下一步如何做——进一步完善组织的安全文化？！

参考文献：

1、“美国飞机降错机场事件频发20年间至少150次”， 中国新闻网，http://www.chinanews.com/gj/2014/02-12/5829752.shtml

2、“美4个月内2架飞机降错机场 监管机构发安全警告”， 新华网，http://www.chinanews.com/gj/2014/03-27/6000533.shtml

3、“飞机错降机场频发 拷问全球航空安全”，  民航资源网，http://news.carnoc.com/list/270/270933.html

4、“人们为什么不自觉遵守规则”，杜邦公司可持续解决方案事业部首席心理学家Rod Gutierrcz博士

5、“2-4事故致因链模型”，中国矿大（北京）资源与安全工程学院教授傅贵