血管性帕金森病的治疗

VP的治疗

   VP早期无需特殊治疗，应鼓励患者进行适度的活动和体育锻炼，若疾病影响患者的日常生活和工作能力则需药物治疗。

药物治疗

1、药物治疗：本病以药物治疗为主，可用抗胆碱药物阻断Ach作用或增强DA能递质功能药物，恢复纹状体DA与Ach递质的平衡。但药物治疗只能改善症状，不能阻止病情发展，需要终生服药

（1）抗胆碱能药：对震颤和强直有效，对运动迟缓疗效较差，适于震颤突出且年龄较轻的患者。常用药物：①安坦：1－2mg口服，3次/d；②开马君：2.5mg口服，3次/d，逐渐增至20－30mg/d。其他如苯托品、环戊丙醇、安可痉等，作用均与安坦相似。主要副作用包括口感、视物模糊、便秘和排尿困难，严重者有幻觉、妄想。青光眼及前列腺肥大患者禁用；老年患者可影响记忆功能，应慎用。

（2）金刚烷胺：可促进神经末梢释放DA和减少DA再摄取，轻度改善PD所有症状如运动减少、强直和震颤等，可单独或与抗胆碱能药合用，适于治疗早期轻症患者，但许多患者用药无效或者疗效短暂。100mg口服，2次/d，不宜超过300mg/d。副作用较少见，如不安、意识模糊、下肢网状青斑、踝部水肿和心律失常等。肾功能不全、癫痫、严重溃疡和肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。美金刚烷为金刚烷胺的衍生物，也有抗PD作用。

（3）左旋多巴（L－Dopa）及复方左旋多巴：L－Dopa是治疗PD最有效的药物和金指标。L－dopa作为DA合成前体可透过血脑屏障，被脑DA无能神经元摄取后脱羧转变成DA，可改善PD所有临床症状，对运动减少有特殊疗效。多巴胺疗效最佳用药时机仍有争议，对某些患者用L－Dopa随病程而失效的担心是片面的，但用药数年后出现药效波动可以特别严重和难以处理。尽可能推迟用药时间、应用小剂量、最后与DA受体激动剂合用是明智的。为增强疗效和减少外周副作用，将L－Dopa与外周多巴脱羧酶抑制剂制成复方L－Dopa，用量较L－Dopa减少3/4。复方L－Dopa常用：
①标准剂：如美多芭和帕宁，分别由L－Dopa加苄丝肼或卡比多巴组成；常规选用此剂型治疗，开始时62.5mg（1/4片），每日2－3次，可视症状控制情况增至125mg，2－3次/d。最大不应超过250mg，3－4次/d；空腹用药药效好，餐前1小时或餐后2小时服用（中性氨基酸影响L－Dopa在小肠吸收和阻碍通过血脑屏障）；
②控释剂：如息宁控释片和美多巴液体动力平衡系统；有点是有效血药浓度较稳定，作用时间较长，有利于控制症状波动，可减少每日服药次数；缺点为生物利用度较低，起效缓慢，标准剂转换为控释剂时应相应增加每日剂量并提前服用；适用于伴症状波动或早期轻症患者；
③水溶剂：为弥散型美多巴，吸收迅速，起效快（约10分钟），作用维持时间与标准剂基本相同；使用于吞咽障碍、清晨运动不能、“开”期延迟、下午“关闭”状态、剂末肌张力障碍患者。L－Dopa类药物在狭角型青光眼、精神病患者禁用，活动性消化道溃疡患者应慎用。用药应从小剂量开始，根据病情逐渐增至最低有效维持量。L－Dopa常见急性副作用为恶心、呕吐、低血压、不安和意识模糊等，偶出现心律失常，应用复方L－Dopa美多巴或息宁可减少左旋多巴起效所需日剂量，降低上述副作用发生率。迟发性运动障碍和行为异常可作为剂量相关现象出现，但见效剂量又会降低疗效。疾病后期L－Dopa迟发合并症包括症状波动、异动症和精神症状等。

1）症状波动包括两形式：
①疗效减退或剂末恶化：为每次用药有效时间缩短，症状随血药浓度发生规律性波动，可增加每日服药次数或每次服药剂量、改用缓释剂或家用其他辅助药物等；
②开关现象：症状在突然缓解（开期）与加重（关期）间波动，开期常伴异动症，与服药时间、血药浓度无关，处理较困难，可试用DA受体激动剂，控释型息宁可减少波动效应与用药次数。

2）异动症又称运动障碍，表现舞蹈症或受阻徐动样不自主运动，可累及头面部、四肢和躯干，有时表现单调刻板的不自主动作或肌张力障碍。主要有三种形式：
①剂峰运动障碍：出现在血药浓度高峰期（用药1－2小时），与用药过量或DA受体超敏有关，减少复方L－Dopa单词剂量可缓解，晚期患者需合用DA受体激动剂；
②双相运动障碍：剂初和剂末均匀客观出现，机制不清，治疗较困难。可用弥散型美多巴、增加服药次数或加用DA受体激动剂；
③肌张力障碍：表现足或小腿强性痉挛，多发生于清晨服药前，可在睡前服用控释型息宁或长效DA受体激动剂，或起床前服用弥散型美多巴或标准剂；肌张力障碍发生于剂末或剂峰时可对复方L－Dopa用量作相应增减。

3）精神症状表现形式多样，如生动梦境、抑郁、焦虑、错觉、幻觉、欣快、轻燥狂、精神错乱和意识模糊等。经药物调整无效可加用抗精神药病药如氯氮平治疗，可减轻意识模糊和精神障碍，又不会阻断DA能药物疗效，在某些病例还可改善运动障碍；应用氯氮平需定期监测白细胞计数。奥氮平、喹迪平和利哌酮可作为替代药，疗效较小，但不影响血细胞数。

（4）DA受体激动剂：年轻患者早期可单用，中晚期PD患者与复方L－Dopa合用。常用药物：
①培高利特：可激活D1或D2两类受体，药效及作用时间较溴麦角隐亭略强和长，后者无效时改用培高利特可能有效；开始0.025mg/d，每隔5日增加0.025mg，一般有效剂量0.375－1.5mg/d，最大不超过2.0mg/d；
②溴隐亭：可激活D2受体，开始0.625mg/d，每隔3－5日增加0.625mg，通常治疗剂量7.5－15mg/d，分3次服，根据疗效和出现副作用而定，最大不超过20mg/d；副作用与左旋多巴类似，但错觉和幻觉常见，有精神病史患者禁用，近期心肌梗塞、严重周围血管病和活动性溃疡等是相对禁忌证；
③新型DA受体激动剂：派拉米苏（，0.125mg，3次/d，逐渐加量至0.5－1.0mg，3次/d）和罗吡尼洛（0.25mg，3次/d，逐渐加量至2－4mg，3次/d），均不是麦角衍生物，无麦角副作用，用于早期或进展期帕金森病，症状波动和运动障碍发生率低，但意识模糊、幻觉及直立性低血压发生率较高。

（5）单胺氧化酶B抑制剂：可抑制神经元内DA分解代谢，增加脑内DA含量。与复方L－Dopa合用有协同作用，减少约1/4的L－Dopa用量，能延缓开关现象出现，用作神经保护剂（如DATATOP方案与维生素E合用）可维持轻症患者。常用思吉宁即丙炔苯丙胺2.5－5mg，2次/d，宜早、午服用，傍晚服用可引起失眠。副作用有口感、胃纳减退和体委性低血压等，胃溃疡患者慎用。

（6）儿茶酚－氧位－甲基转移酶抑制剂：通常抑制L－Dopa在外周代谢，维持L－Dopa血浆浓度稳定，加速通过血脑屏障，组织脑胶质细胞内DA缓解，增加脑内DA含量。与美多巴或息宁合用可增强后者疗效，减少症状波动反应，单独使用无效。
①答是美：即托可朋，100－200mg口服，3次/d，副作用有腹泻、意识模糊、运动障碍和转氨酶升高等，应注意肝脏毒副作用；
②柯丹：即托可朋，200mg口服，每日5次为宜。

（7）中药或针灸对PD治疗有一定的辅佐作用，需要舆论西药合用，单用疗效不理想。

2、外科治疗
①苍白球或丘脑底核毁损或切除术：丘脑手术对震颤有效，苍白球手术对运动迟缓有效；弥漫性脑血管病为手术禁忌症；
②脑深部电刺激：刺激靶点主要是丘脑底核和苍白球，原理是纠正基底节过高德意志性输出以改善症状；使适用于药物治疗失效、不能你受或出现异动症状者，对年龄较轻，症状以震颤、强直为主且偏于一侧者效果较好，术后仍需药物治疗；
③细胞移植术：自体或胎儿肾上腺髓质或胎儿黑质移植至壳核或尾状核，认为可继续合成释放多巴胺，但仍处于试验阶段。

3、康复治疗
如对患者进行语言、进食、走路及日常生活训练和指导，日常生活帮助如设在房间和卫生间的扶手、防滑橡胶桌垫、大把手餐具等，可改善生活质量。晚期卧床者应加强护理，减少并发症。

4、特色治疗

饮食治疗是帕金森氏病的辅助治疗方法之一，目的在于维持患者较佳的营养和身体状况，并通过调整饮食，使药物治疗达到更好的疗效,建议帕金森病患者采用以下的饮食原则：食物多样，愉快进餐；多吃谷类和蔬菜瓜果；经常适量吃奶类和豆类；限量吃肉类;尽量不吃肥肉、荤油和动物内脏；每天喝6至8杯水及饮品;服药半小时后进餐。

药物治疗方法：用中药处方治疗，一般常用平肝潜阳的方法，代表方如羚角钩藤汤、镇肝熄风汤；还有人应用调补气血的方法治疗，如十全大补汤、补中益气汤等；也有人用用汗、吐、下法配合，攻伐痰热，如定振丸方或防风通圣散方。不少医生在门诊的治疗过程中都有自己的独特思路和经验。目前发现川朴、枳壳对僵直有一定的疗效，真珠母、羚羊角、牡砺对震颤有一定的作用。具有麻醉作用的中药如洋金花也症状改善作用。当然，这是中药应在医生的指导下服用，如药不对症，服用后并不会产生很好效果，还会加重患者的不适。

针灸治疗方法：头部穴位对本病具有明显的治疗作用。百会、四神聪、头皮舞蹈震颤区、足运感区、平衡区等对本病具的不同程度的治疗作用。体针的局部穴位对局部症状具有很好的治疗效果。临床可根据不同的病人选用不同的针灸处方。同样，患者应在正规医院接受自己所期望的针灸治疗。

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