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多发性硬化影像学诊断标准
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多发性硬化影像学诊断标准
多发性硬化影像学诊断标准
多发性硬化（multiple sclerosis, MS）是中枢神经系统脱髓鞘疾病的最常见类型，中青年人多见，致残率高，全球患者总数超过 250 万。MRI 可以客观反映 MS病灶和表现正常灰、白质的微观病理改变，协助鉴别诊断、评价治疗效果和判断预后。2001年国际 MS专家委员会正式将 MRI纳入 MS诊断标准（McDonald 标准 2001 版）。MS 的 MRI 诊断标准突出中枢神经系统（central nervous system,CNS）白质病灶的空间和时间多发性的诊断核心地位。MRI能支持和补充临床信息，为 MS的临床早期准确诊断和治疗提供帮助
在 MRI 新技术发展和临床实践的基础上， MS的 MRI 诊断标准自 2001 年起经历数次修订，大大简化了其空间和时间多发的证据。近年来伴随脊髓成像技术改进、皮层病灶的显示等加深了临床医师对 MS的认识，为此， 2016年欧洲 MS磁共振协作组（MAGNIMS）依据最新研究成果更新了 MS 的MRI诊断标准。伴随学术界对 MS认知度不断提高及 MRI设备逐渐普及，我国 MS诊断率逐年递增，关于 MS的研究也不断升温，但至今尚无中国 MS的MRI诊断共识。
2016 年 6 月，国内专长 MS 诊断和治疗的神经影像和神经内科专家基于文献总结和个人临床经验，确定了 MS的 MRI扫描规范、诊断标准，对儿童MS、高场 MRI、皮层病灶等热点问题进行探讨，形成MS影像诊断的中国专家共识如下。
一、 MS的常规MRI扫描序列以国际文献和国内临床实践为基础，专家组推荐诊断 MS的常规 MRI扫描序列如下。1. 头颅 MRI：横断面或三维（各向同性） T1WI；横断面质子密度（proton density， PD） -T2WI；矢状面或 三 维 液 体 衰 减 反 转 恢 复（fluid attenuated inversion recovery, FLAIR）序列；注射对比剂至少5 min后进行横断面或三维T1WI扫描（图1～4）。
头颅 MRI图像应具有良好信噪比，推荐首选三维图像采集，若不能实施三维图像采集，可以二维采集替代，推荐层面内分辨率应≥1mm×1mm，层厚≤3 mm。推荐使用 1.5或 3.0 T MR，以提高 MS病灶检出率。图像采集范围应覆盖全脑，应用二维图像采集时，建议横断面沿胼胝体下缘连线采集（图5）。
2.脊髓MRI：应采集矢状面T1WI， T2WI、 PD-T2WI或 短 时 反 转 恢 复（short time inversion recovery,STIR）序列 T2WI；横断面 T2WI（层厚≤3 mm）；建议注射对比剂至少 5 min后进行横断面、矢状面或三维 T1WI 扫描（图 6～10）。脊髓成像推荐应用心电和呼吸门控。脊髓扫描至少应包括颈髓，在条件允许或神经定位体征提示病变位于其内的情况下，再进行胸腰段扫描，在条件允许时，推荐全脊髓扫描。3. 视 神 经MRI：应获取平行 和 垂 直 于 视神 经 的 抑 脂T1WI 和 T2WI（层厚≤3 mm）；注 射 对 比 剂 至少 5 min 后行与平 扫 位 置 一 致的 T1WI 扫 描（图 11～14）。在完成以上基本序列基础上，各医院还可选择性应用双反转恢复（double inversion recovery, DIR）或 相 位 敏 感 反 转 恢 复 （phase-sensitive inversion-recovery, PSIR）序列以显示皮层病灶，DWI和扩散张量成像（diffusion tensor imaging， DTI）序列评价水分子扩散和白质纤维束完整性，用fMRI 评 价 脑 功 能 改 变，磁 敏 感 加 权 成 像（susceptibility weighted imaging, SWI）和磁化率定量成像（quantitative susceptibility mapping, QSM）评价脑内铁含量变化，磁化传递成像（magnetic transfer imaging, MTI）评价髓鞘完整性。
二、空间多发的诊断标准
根据 MS诊断 McDonald标准 2010修订版，空间多发的定义是在 4个特征部位（近皮质、脑室旁、幕下和脊髓）中至少累及 2个部位，且每个受累部位出现至少 1个病灶。2010年诊断标准提高了诊断的敏感度，但特异度显著下降。2016年 MAGNIMS标准改进了 2010 年的标准，将脑室旁病灶数目从1 个增加至 3 个及以上，并且增加 1 个关键部位即视神经，将空间多发的病灶部位从 4个增加为 5个，满足 5个部位（皮层/近皮层、脑室旁、幕下、脊髓和视神经）中的 2个及以上即满足空间多发标准。专家组建议应用 2016 年 MAGNIMS 标准诊断 MS 的MRI空间多发（图 15～19）：空间多发性标准需满足CNS以下 5个区域中的 2个区域：（1） 3个以上脑室旁病灶；（2） 1个以上幕下病灶；（3） 1个以上脊髓病灶；（4） 1个以上视神经病灶；（5） 1个以上皮层/近皮层病灶。
1.脑室旁病灶：单一的脑室旁病灶不能作为脑室旁区域受累的特异性病灶，而且单个脑室旁病灶作为空间多发的证据也并未得到验证。健康人或其他神经系统疾病的患者如偏头痛患者也会偶发脑室旁病灶。依据经典的 Barkhof 标准以及对于临床孤立综合征（clinically isolated syndrome， CIS）大规模的随访结果，发现至少 3 个脑室旁病灶对患者进展为 MS 有很高的预测价值。因此， 3 个以上脑室旁病灶被推荐作为空间多发标准的条件之一。
2. 幕下病灶： MS 的幕下病灶主要指脑干和小脑病灶，最常见的位置在桥臂，幕下病灶和 MS患者残疾程度尤其运动障碍显著相关。
3.脊髓病灶：随着 MRI技术的发展，检测脊髓病灶更加敏感和准确，脊髓病灶是 MS的特征性病灶之一，在健康人或其他疾病如脑血管病等患者罕有脊髓病灶。2005年 McDonald标准中正式将脊髓病灶作为 MS影像诊断的重要部分。MS脊髓病灶的特点包括病灶>3 mm且<2个椎体节段，横断面上<1/2 脊髓面积，水肿一般较轻。亚洲和拉丁美洲MS患者的脊髓病灶长度可能≥2个椎体节段，而水通道蛋白 4（AQP4）抗体的检测有助于鉴别视神经脊髓炎（neuromyelitis optica， NMO）。
4.视神经病灶： 20%~31%的 CIS患者表现为急性视神经炎（optical neuritis, ON），对 1 058例 CIS患者的研究显示，与其他部位的急性脱髓鞘发作症状相比，成年 ON患者更有可能呈现单时相病程，但ON 患者如果合并脑脊液寡克隆带（OB）阳性或脑MRI无症状病灶则高度提示发展为 MS的可能（1～3 个病灶风险比为 5.1， ≥10 个病灶的风险比为11.3）。
CIS患者视神经受累的依据包括视神经炎的临床表现（视力下降、视野缺损、红绿色觉障碍和眼痛）和视神经炎的 MRI 证据（T2WI 信号增高、钆对比增强和视神经增粗）。支持 MS的视神经病灶特点包括范围较短，一般不累及视交叉，视神经萎缩（或既往视神经炎病史）或无症状的视神经炎性特征性影像（MRI病灶或视神经纤维层变薄）。以上MRI表现均可作为空间多发的条件之一。
5.皮层/近皮层病灶：病理学研究结果显示 MS大脑皮层广泛受累，根据病灶在皮层位置不同，可分为软脑膜下、皮层内、灰-白质交界处的混合病灶。常规 MRI 的序列很难显示皮层病变。DIR、PSIR 及 磁 化 准 备 快 速 采 集 梯 度 回 波（magnetization-prepared rapid acquisition with gradient echo， MPRAGE）序列等新序列可显示皮层病灶。但是应该指出：即使应用这些新技术，病理上的皮层病灶多数还是不能显示。DIR 成像发现超过 30%的 CIS 患者有皮层病灶。对一组 80例 CIS患者随访 4年的研究显示，初始 MRI 扫描中发现 1 个以上皮层病灶，使 MS 诊断准确性增加。皮层病变可能有助于 MS与其他相似疾病的鉴别诊断，例如有脑白质病灶的偏头痛或NMO患者，后二者一般无皮层病灶，此外健康对照组也罕见皮层病灶。由于在临床中常规 MRI不能准确区分皮层内与近皮层病灶，而这些病灶均代表皮层受累，共识小组推荐将之统一描述为皮层/近皮层病灶，并作为诊断病灶空间多发性的标准之一。
三、时间多发的诊断标准
专家组推荐应用 2010年的 McDonald标准中的时间多发标准： （1）与基线 MRI比较，在随访中出现 1个以上新的 T2或增强病灶，对随访时间无特殊要求；（2）在任何时间同时存在强化和非强化病灶（图 20～23）。依据时间多发标准单次强化的 MRI可提示时间多发，而对随访时间并无特殊要求，但中国 MS影像诊断专家协作组推荐在 1～3个月对 CIS患者进行首次随访，以显示新增病灶并证实时间多发。
四、关于热点问题的共识
1.症状性病灶：在现有 MS国际诊断标准中，对CIS患者而言，导致神经功能障碍的症状性病灶不能作为 MS诊断时间和空间多发的病灶。但近年来研究显示将症状性病灶作为 MS空间多发标准的一部分能够增加诊断的敏感度，而不影响其特异度。近期研究对时间多发的诊断作用进行分析，在时间多发标准中包含症状病灶可使 MS的诊断率提高 3%。在临床实际工作中，除脑干和脊髓病灶引起症状外，确定病灶是否为责任病灶是非常困难的。因此专家协作组建议在空间和时间多发标准中，无需区分症状和无症状的 MRI病灶。
2. 脊髓成像： 2010 年 McDonald 诊断标准中无症状的脊髓病变有助于评估空间和时间的多发性，专家组建议使用脊髓 MRI确定空间多发性。在症状发作时，在下列情况推荐使用脊髓 MRI：（1）临床表现提示脊髓受累但需排除其他脊髓病变（如脊髓肿瘤、 NMO或血管炎）者；（2）脑内病灶不满足空间和时间多发 MRI 标准者。在无脊髓症状的 CIS 患者中， MRI发现脊髓病灶，高度提示 MS。全脊髓成像至少包含 2个 MRI序列（例如 T2和短 T1反转恢复序列、 T2和 PD 序列、 T2和增强后 T1序列）可更好地确认脊髓病变，特别注意：因为约 40%的脊髓病变位于胸腰段[20]，不能仅行颈髓扫描。
3. 原 发 进 展 型 MS（primary progressive MS,PPMS）：在所有的诊断标准中，已将 PPMS的诊断和常 见 的 复 发 缓 解 型 MS（relapsing remitting MS,RRMS）区分开。PPMS 空间的多发性要具备以下3 个标准中的 2 条：（1）脑内空间多发，至少 1 个脑区发现 1个以上 MS特异性病灶（脑室旁、近皮层或者幕下）；（2）脊髓的空间多发，表现为脊髓内至少 2个病变；（3）脑脊液 OB阳性。注意诊断 PPMS需要密切结合临床表现和实验室检查。4.儿童 MS：儿童 MS首次发作可类似急性播散性脑脊髓炎（ADEM），诊断主要依赖于临床及 MRI检查，若出现非 ADEM的发作或者出现不伴有临床症状的病灶有助于 MS的诊断。对非 ADEM表现的儿童患者以及>11 岁的儿童， 2010 McDonald 诊断标准要优于或类似于之前提出的儿童 MS 的标准，但对于<11岁的儿童要谨慎使用 McDonald诊断标准，临床和系列 MRI检查对这些患儿更为重要专家组推荐 MRI对于成人时间和空间的多发性的标准同样适用于非 ADEM表现的 11岁及以上的儿童，患儿<11岁时，应用要慎重。
5. 放射学孤立综合征（radiologically isolated syndrome, RIS）：对没有临床症状的患者， MRI可偶然发现与 MS表现一致的病灶，为其优势所在。诊断 RIS的影像标准是：至少满足 Barkhof标准 4条中的 3 条， 2010 McDonald 标准规定：“基于 MRI 偶然发现的病灶做出 MS诊断，即使有其他的检查结果支持（如诱发电位或典型 CSF改变），如果没有 MS相关临床症状，诊断也要非常慎重。”专家组建议MRI空间和时间多发的标准同样适用于评估 RIS，当 RIS 患者出现临床发作（时间多发证据）时，才能做出 MS诊断。仅有 MRI病灶不能诊断 MS，至少1 次符合急性脱髓鞘事件的临床发作仍然是诊断MS的基本条件。目前 RIS 的诊断和治疗尚无定论， RIS 需要进一步分类，并对其发展成MS的风险进行评估。
6.鉴别诊断：当我们应用共识标准诊断 MS时，要排除与 MS类似的其他疾病（包括非典型脱髓鞘和视神经脊髓炎）。从影像学角度讲，许多遗传和获得性疾病可出现时间和空间多发证据，这些疾病均需与 MS 进行鉴别。及时发现警示标志（red flags）可以提醒临床医师重新考虑诊断，并做进一步检查。注意当 MRI 显示不典型 MS 影像学征象时，应该考虑其他疾病的诊断。我国鉴别诊断的焦点集中在 MS与 NMO，尤其是在疾病早期没有实验室检查（如 AQP4 抗体）支持时。超过 70%的 NMO 患者在首发时即存在脑、视神经和脊髓的典型表现。国际 NMO 委员会依据 AQP4抗体检测提出 NMOSD标准。依据修改后的 NMOSD 标准， AQP4 抗体阳性者，至少 1 个核心临床表现是 NMOSD诊断的必要条件，这些特征包括涉及视神经、脊髓、极后区、脑干、中脑或大脑的临床综合征或 MRI 表现。对 AQP4 抗体阴性者，则需要更加严格的临床表现和额外 MRI发现。对急性视神经炎诊断，脑MRI需要满足以下条件：未见异常或出现非特异性白质病变；或 T2WI 上或T1WI 强化病灶超过 1/2 视神经长度或累及视交叉。而对于急性脊髓炎的诊断则需要>3个节段髓内异常信号或3个节段的脊髓萎缩。
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