伴神经病变和前庭反射消失的小脑性共济失调综合征诊断标准建议

  该疾病是一种少见的共济失调， 包含共济失调的三个关键病因，小脑、前庭和感觉。尽管该疾病涉及掌管平衡的 4 个主要功能当中的 3 个（仅视觉不受影响），但与其他类似的共济失调，如 Friedreich 共济失调及脊髓小脑性共济失调 3 型相比，本病的进展仍属缓慢。针对该疾病致病基因的寻找正在进行， 但我们的初步尝试表明，遗传的模式不太可能是直接的。
   迄今为止，我们的经验表明，作为一个临床综合征，该病可能包括超过一个致病基因，显示出了相当大的表型异质性及拟表型，存在一种复杂的遗传形式。那些患该病的患者从单发患病到兄弟姐妹共患病，极大程度的接近一种晚发形式的隐性遗传模式。 对那些怀疑患有 CANVAS 的患者，我们应用这个诊断标准进行严格的筛查， 有助于致病基因的分离。我们这个临床标准排除性不是很强，可以减少漏诊那些可能患有 CANVAS 患者的机率，特别是当该病已经被证实了具有较大幅度的表型异质性。相反的是，如果我们的临床标准太过宽泛。就可能难以鉴别出潜在的基因异常。因此我们提出了分级标准， 这样就可以在诊断疑似病例的同时保留一些我们所怀疑的 CANVAS 患者。这些患者中出现的感觉运动病变和小纤维神经病变混合型的存在进一步强化了表型可变的可能性。我们揣测， 一旦确定了基因的异常，回顾这些可变的表型，对更完整的定义表型（ 或可能确定不止一种疾病）是有价值的。为临床可能的 CANVAS 分型建立一个较宽泛定义的另一个原因是能获得可取的的变异性，以及专长于解释和特定的核型调查。这取决于 MRI、前庭功能检测和神经生理评估等检查结果。而且仅以现有这些检查来说明该病的神经生理学，证据尚不足。 更重要的是，希望应用这些检查来区分神经病和神经元病（ 神经节病） ，检查手段也是有限的。根据我们的经验，如果神经元病的诊断被排除，就能很容易诊断神经病。
   类似的情况也出现在周围感觉检查中。检查下肢的感觉时， 通过在特定的解剖位置感觉消失来确定感觉平面。然而在某些病例中沿着肢体（事实上是躯干）从近端检查感觉的缺失可能会发现散在的感觉缺失，与神经元病更接近，而不是神经病。对于 CANVAS 的 3 个主要特征（小脑损伤，双侧前庭机能减退，躯体感觉缺失） 没有可识别的出现顺序， 病人在满足该综合征诊断所需要的最小标准之前可能多年里仅存在上述 3 种机能损害当中的 2 种。病理上，该病是由多个颅神经和后根神经神经元病及相应的小脑萎缩来确定的。听力丧失和锥体束征不是该病的必要条件。病人可能有无关的听力损失，大部分通常是老年性神经性聋或者是噪音诱发的听力损失。一致的双侧前庭损伤和小脑损伤将会排除该病，特别是在那些缺少阳性家族史的病人。其中有一个病例是有一个 Chiari 畸形行后颅窝减压术的患者， 因为术后败血症接受庆大霉素治疗合并了双侧外周前庭神经病。

   虽然建议的诊断标准都是围绕该病的三个主要特征提出的，但是我们仍然不能忽视该病可能发生的其他症状， 包括吞咽困难，咳嗽，植物神经功能紊乱（如体位性低血压），躯体异常性疼痛和感觉迟钝。

  神经传导研究应包括至少一个上肢和一个下肢神经异常的感觉神经动作电位，以满足临床可能 CANVAS 诊断标准的最低要求。

临床可能的 CANVAS
   双侧前庭功能减退的临床证据最常用的获得方式是通过前庭眼反射（ VOR）增益减少（ 表 1） 来评价的。可用的方法包括头脉冲试验（见图 1），异常动态视敏度，和异常眼底检查（ Zee 的测试）。

   鉴于该病的 3 个主要特征（小脑受损，双侧前庭病变，躯体感觉减退）均可以独自导致共济失调（即小脑性共济失调，前庭性共济失调， 感觉性共济失调）， 证明每一个成分是独立于另外两者是非常重要的。就小脑性共济失调而言，仅当存在小脑特异性损害时临床证据才可能会被确定。包括小脑眼球运动异常（例如，异常破碎的平滑追踪，因凝视诱发的或方向不定的眼震，非对称目标扫视，反跳性眼震），小脑构音障碍， 吟诗样语言，和躯体共济失调。共济失调步态是一种非特异性表现，可以由小脑、前庭或感觉障碍引起。同样，闭目直立试验阳性可能反映小脑、前庭或脊髓后索的功能障碍。

  神经传导研究应包括满足临床可能 CANVAS 的最低诊断所需的至少一个上肢和一个下肢神经异常的感觉神经动作电位。

   躯体感觉减退的临床检查是不可靠的， 尤其是有患者存在同侧肢体感觉神经动作电位的完整腱反射。异常的视觉增强的前庭眼反射（ VVOR； 先前被称为“ 娃娃头”或“娃娃眼”反射）的评估是通过在航道平面上以 0.5Hz 的速度从一侧转动患者的头部到另一侧，在此过程中患者始终盯住固定的视靶（如医生的鼻子）， 可以观察到代偿性的眼球运动是扫视性的而不是平滑追踪（见图 2 及视频） 。

   和 CANVAS 表现相似的的共济失调还包括了脊髓小脑性共济失调(SCAs)， 特别是 SCA3； 可能出现小脑性共济失调， 双侧周围性前庭病变和感觉神经病（ 表 2）。我们推荐筛查 SCA1， 2， 3， 6 和 7。因为这些疾病的临床表现是多样的， 而且一般来说可以做基因检测。成年人发病的 Friedreich 共济失调可能由小脑损伤、 双侧前庭神经病和感觉神经元病构成。所以我们建议所有怀疑该病的患者均接受共济失调基因突变的检测。

临床很可能的 CANVAS
   在此诊断中，依照我们已经出版的标准，神经传导研究必须证明有神经元病的神经生理学证据。
   在磁共振上小脑萎缩的早期迹象可能是细微的，以我们的临床经验，这些迹象经常会在小脑受损的临床表现之前出现。在该病中的小脑萎缩主要累及小脑蚓部，这也是早期改变能够被观察到的地方。在此诊断中神经传导研究的结果可能需要与感觉神经病或者感觉神经元病，及感觉运动神经病，或者主要或全部是小纤维神经病或者小纤维神经元病相一致。运动检查是正常的或者显示出很小的异常（例如，异常明显小于那些神经在感觉检查当中发现的问题） 。值得注意的是，感觉神经元病的存在，可以通过感觉神经动作电位幅度降低或缺失来证实， 一般上肢比下肢更容易受累。

临床确定的 CANVAS
   在高速视频眼电图（见图 2） 、转椅试验、 视频眼震电图或者磁性巩膜搜索线圈技术（ 表 1）中可以发现异常的视前庭眼动反射的客观证据。我们发现敏感度最高的方法是一个使用视频甩头试验系统的高速视频眼电图。 MRI 显示的小脑萎缩主要是小脑蚓部前背部萎缩（ 蚓部小叶 VI， VIIA 和 VIIB） ， 和主要影响上半球小叶(与蚓部小叶 VII 一致)的小脑半球萎缩。 这些变化在磁共振的矢状位和旁矢状位图像上显示最明显。同与冠状位的萎缩的表现一致（见图 3） 。

病理上确定的 CANVAS
   我们已发表了颞骨组织病理学和神经和脊髓病理的结果（ 表 1）（ 见图 4）。