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24Model与HFACS或SCM的比较
HFACS是在SCM(Swiss Cheese Model)基础上的细化结果,所以这两个模型实际是一个。
一、SCM,认为事故是由危险源引起的。组织中固有的危险源是事故的潜在的危险和根源,它酿成事故的过程是:(1)组织在业务运行过程中,末端的运作活动即人的操做动作有缺欠而变成了不安全动作;(2)组织本来设计有防止业务运行中事故发生的多重防御系统,但是由于组织业务运行中的高层决策过程、中层执行过程、一线员工的执行动作有缺欠而引起多重防御系统的缺欠都对应在了一起不能起到对危险源的防御作用;(3)人的不安全动作和防御系统(对应在一起的)的缺欠相互作用而发生了事故。
二、24Model,认为事故是这样发生的:组织业务运行过程中,受到或者不受到外界因素的影响,组织的安全文化、安全管理体系、组织成员的日常习惯性行为和具体执行动作、设备设施等物态或者其中之一有了缺欠即危险源,最终产生或者形成了人的不安全动作或者不安全物态,不安全动作、不安全物态或者其中之一酿成了事故。24Model中将上述物质和组织的整体行为、人员的个体行为及对事故发生起作用的外部因素中的不安全方面都定义为危险源。危险源或缺欠并不是组织固有的,而是运作不当而产生的。比如化学品,管控适当是安全的,是资源,不是危险源,不会发生爆炸;管控不当就是不安全的,成了危险源。人的行为也是一样的。
三、上述两种不同的事故发生机制,形成了两个不同的模型。所以SCM和24Model的根本区别在于危险源的定义不同。
四、SCM中的把最高层人员的决策等行为等同于组织行为,而把中层人员的行为视为不安全监管或者管理行为,实质上也是组织行为的一部分。事实上这里所谓的组织行为是高中层人员的行为,而他们的行为也是个人表现出来的行为,不能说成是组织的整体行为,而且正是由于这种行为是个人表现的,因此他们能够直接影响防御系统和一线员工的行为,因此有两条路线影响或者作用于防御系统,其中一个是latent condition pathways,另一个当然是一线员工的unsafe acts。这样定义组织行为的其他问题是:事实上是不能或者很难在科学意义上(而不是行政规定意义上)明确确定每个人所在的管理层级的,管理层级的划分在理论上可以是任意的;高层、中层人员的各类行为不一定都是组织因素或监管因素,也可能是和一线员工个人行为一样的个人行为。24Model把组织整体行为定义为安全文化和管理体系,其中没有人的行为行为,因此不存在“越级作用线latent condition pathways”,而只有一个影响事故发生的路线,即unsafe acts 和 unsafe condition,使模型更简单。
五、24Model是把所有人员及其行为都平等地视为同样的个人和个人行为(受个人大脑支配),虽然这些行为的作用路径可能是导致事故的、导致其他问题的,但这样归类人的动作是非常清楚的。24Model中的不安全动作的范围是很宽泛的,含各层员工的动作。
六、24Model中所有模块及其内容都是靠定义来得到的,而不是像HFACS一样列举出来的,不会挂一漏万。
七、HFACS的142个原因因素,在24Model上均可找到归类位置,但归类更加清楚。
八、24Model中的每个原因在模型图上都是看得清楚地的。SCM中的防御系统实际是看不见的,hazard在很多组织也未必是看得见的,defense上面的那些空洞是什么一直是历史难题。latent conditions、local workplace factors、organizational factors都得自己定义才能使用,而这些问题在24Model中都已经得到解决了。
此外,24Model的直接原因,不只是事故的直接原因,不安全动作有很多作用路径,它还直接引发很多事件。
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GMT+8, 2024-11-22 07:14
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