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【摘要】挑战者号航天飞机事故:其主要问题是固体燃料助推器上密封圈发生了问题,燃料舱结构失效,最终导致航天飞机整体解体、爆炸。哥伦比亚号航天飞机事故:事故的直接原因是燃料箱表面泡沫材料脱落。两起事故发生在航天器上,但是问题在它所属的组织NASA。在其组织文化、决策程序、操作程序、以及操作动作等等,是这些问题导致了事故。仅仅关注机械、设备、机器系统,显然不够,应该关注这些系统所在组织(单位、业主),它的文化、管理体系、人员能力和具体操作,这些决定着结果,成功或者失败。【贾琳编辑】点击查看原文:从哥伦比亚和挑战者号航天飞机事故看组织安全和系统安全
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GMT+8, 2024-11-19 15:37
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