事故预防科学中的几个矛盾而又统一的问题

1.系统论和链式事故致因模型

系统论模型（model of system theory）主张全面，但是不明确；链式模型（sequential cause-effect model）主张明确却不全面，但是为了能实用，必须协调两者而达成统一的程度。“系统”之中有“链式”，“链式”之中有“系统”，这从典型的系统论派模型（AcciMap、STAMP）中可以看得出来，它们的每一步都无法不使用箭头连接线，实际上是连接成因果关系，也就是链式的特征。同样，链式模型中的每个原因模块都可能是一个子系统，这就是系统论模型的特征。

顺便说一下，24Model也同样具有链式和系统论的特征。

2.安全技术与安全管理，或者，本质安全与行为安全

使用安全技术设计本质安全系统，使得人在误操作时候也不出事故，或者精心设计，系统本身就能够禁止误操作，这是当今人们为实现安全而坚持的普遍追求，虽然这只是理想。但实际上，设计是靠人来做的，是靠人的行为来实现的，行为（24Model中定义了多种行为）不安全是无法设计出本质安全系统的。再者，系统的使用和维护也是靠人的行为来实现的，设计再好的系统，不能正常工作，也是没用的。设计、使用维护都是在某一组织中进行的。

同样，行为控制的目的，其实最终是使得硬件达到本质安全。当细致分解、“分选”事故原因时，最后剩下的应该是能量和物质原因。

行为之中有技术，技术之中有行为。

顺便提及，安全技术的目标是实现本质安全的系统，所以安全技术日常中可称为本质安全。行为控制和安全管理（狭义）是一个意思，两者可互换使用。“管理”一词太含混，再提下去只能使事故预防无从下手，代之以“行为控制”，不知方便多少倍。

3.“严于律己”与“宽以待人”

孔子提倡的“克己复礼”，是克制自己、提高自己来实现自己恢复周礼的抱负。事故预防难道不是吗？一个组织发生事故了，纵有千种万种、巨大自然力的外界原因，但是组织自己就没有进一步完善的空间吗？如果没有，我们就坐以待毙无必要加强这个投入那个了。实际上是有的，说外部因素影响无非是希望能减轻一些责任罢了，之后工作还是要继续努力的，也就是认为能预防事故、有完善空间。

几乎所有职业安全健康管理体系标准都是主张组织内部做好系统性应对方案，应对内外部因素，预防事故。外部因素控制不了，但是应对方案可以妥善。24Model也是主要考虑内部因素，模型图中的“组织框”可以不要了。

外部因素，组织可以提建议、做帮助改进的方案等，实际上还是从内部开始。

从这个角度说，24Model除了和“道法术器”吻合意外，和“克己复礼”的传统文化思想也是吻合的。

关键词：事故预防 矛盾观点 统一性