南非一例人类狂犬病存活病例

 Jacqueline Weyera

人类从狂犬病中幸存下来是非常罕见的。我们报告了一例南非儿童的人类存活(伴有严重的神经后遗症)。患者在两个不同的场合暴露于患狂犬病的犬，并接受了不完全的暴露后狂犬病预防。

关键词:人类狂犬病，狂犬病，狂犬病生存，南非

狂犬病是人类已知的最致命的传染病，由狂犬病或其他狂犬病病毒引起。狂犬病预后不良的部分原因是伤口部位感染期间引发的宿主免疫反应极低，其次是因为病毒具有嗜神经性，无法将免疫效应物有效地传递到中枢神经系统。1在2004年之前，文献中仅记录了五例狂犬病幸存者，他们都接受了不完全的狂犬病暴露后预防(PEP)。1，2 2004年，一名美国青少年在接触蝙蝠后患上了狂犬病。该患者是第一个在暴露前后没有接受任何形式的被动或主动免疫接种的有记录的幸存者，并使用依赖于诱导昏迷和抗病毒鸡尾酒疗法的实验方案进行治疗。3她的存活机制使狂犬病管理研究领域超越了姑息治疗。随后，对几个疑似人类狂犬病病例进行了类似的治疗，其中两次尝试记录了存活率，另一个病例使用该方案有可能从狂犬病中恢复(见表1)。4-6此外，记录了未接受强化或实验性治疗的患者的三个存活病例。6-8在此，我们提供了第13个记录的人类狂犬病存活病例的简要报告，该病例来自南非的一名儿童，该儿童接受了支持性治疗，并保留了严重的神经后遗症。

2012年4月23日，一名四岁男孩被一只犬袭击，左脚踝受了三级伤。这个孩子被带到当地的一家诊所，在那里清洗了他的伤口并注射了狂犬病疫苗。尽管该儿童出现了III类创伤，但该儿童没有接受狂犬病免疫球蛋白，如所述。与曝光事件有牵连的犬在事件发生后不久死亡，并在没有进一步调查的情况下被埋葬在家里。这个孩子生活在南非夸祖鲁-纳塔尔省的男gonyaweni，这是当时狂犬病和犬的高发区。2012年5月16日，该儿童无精打采，食欲不振，思维混乱；然后，被带到一个全科医生那里。该儿童接受了非特异性治疗，包括在家灌肠，但没有改善。2012年5月20日，该儿童因发烧、头痛、意识模糊、焦虑和肌肉缺乏协调性并伴有痉挛。入院时，患者已接种了三剂狂犬病疫苗。尽管有疫苗接种史，但由于患者的犬咬伤史和临床表现，考虑了可能的狂犬病诊断。标本已提交实验室调查，包括五份唾液、两份脑脊液和三份颈部活检标本。这些是在入院后三周的不同时间点收集的。最初，由于患者的疫苗接种史，没有对血清进行狂犬病抗体检测。所有标本经狂犬病毒实时PCR反复检测均为阴性。9广泛调查以确定病毒性脑炎和细菌性脑膜炎的其他可能原因并未提供诊断。随后发现，2012年3月29日，这名儿童还被邻居的犬抓伤了前额，对此，这名儿童没有得到任何医疗护理或PEP。在患者的临床状况未得到改善且实验室检查结果未得到证实的情况下，对暴露中涉及的犬进行了挖掘，之后通过狂犬病RT-PCR对分解的脑材料进行了阳性检测。10该发现为狂犬病的临床诊断提供了旁证。对脑脊液(于2012年5月28日和2012年6月16日采集)和血清(于2012年6月16日发病后约一个月采集)的实验室调查显示，血清中的病毒中和抗体(VNTs)水平较高(> 13975 IU/男l)。11通过间接免疫荧光试验检测到抗核衣壳抗体，血清中IgG > 1:512，Ig男 > 1:512，脑脊液(两种标本)中IgG > 1: 8 192患者在入院三个月后出院，出现严重的神经损伤。出院时，病人被描述为半昏迷，茫然凝视，发出不连贯的声音。患者出现抽搐，吞咽反射差，仅允许摄入软食物或流质食物。患者还患有四肢瘫伴足下垂。出院两年后，病人仍然卧床不起，没有改善。

人类狂犬病存活的机制仍有待充分了解。在13名记录在案的幸存者中(包括此处描述的案例)中，有四个案例与接触蝙蝠有关。越来越多的证据表明，蝙蝠相关病毒株和其他狂犬病病毒株之间存在明显的临床和病理学差异。与其他狂犬病病毒相比，蝙蝠相关狂犬病病毒被认为毒性较低和/或引发更强的宿主免疫反应。12–14这可以解释在两名暴露于蝙蝠的美国患者中检测到的抗体反应。3，7报告的七名通过犬咬伤获得狂犬病的幸存者中(包括此处报告的病例)，只有两名患者没有接受任何PEP。第一例是来自赤道几内亚的患者，采用改良的密尔沃基方案进行治疗，据报告其已从狂犬病中康复，尽管随后死于长期住院的并发症。4第二例是一名印度女孩，她在经历III类犬咬伤两年后出现临床狂犬病，但康复后没有后遗症。15对于其余病例，除一名患者外，所有患者仅接受了不含免疫球蛋白的部分PEP。 这被认为是III类暴露时PEP失败的常见原因。16–19一名印度患者在临床狂犬病发作时接受了延迟PEP，包括免疫球蛋白和四剂疫苗。8

在这份报告中，我们描述了在两个单独的事件中，一名儿童暴露于实验室确认的患狂犬病的犬的情况。尽管暴露于患狂犬病的动物不一定导致狂犬病毒的大量感染，但患者有可能在两次事件中都被感染。该患者的诊断得到了旁证(确认接触中的犬患有狂犬病)和实验室验证的支持。在患者血清样本中测得的显著VNT反应高于通常报告的疫苗接种后报告，并且与其他幸存者的血清学发现报告一致(见表1)。在患者的CSF中检测VNTs和IgG支持狂犬病诊断。

尽管对人类狂犬病存活率的认识发生了范式转变，但痊愈的病例仍然很少。急性狂犬病病例的治疗价值、毒株变异的作用和免疫反应复杂性对存活率的影响仍有待测量。这里描述的病例的不良结果再次强调了及时和完整的PEP的重要性，这仍然是对人类狂犬病唯一有效的干预措施。

表1:人类从狂犬病病毒感染中康复的记录病例汇总

*VNT:病毒中和抗体滴度。

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