完成巴斯德的遗愿——消除狂犬病

如果要控制狂犬病，人类和兽医卫生系统必须要更好的配合

   距离巴斯德使用试验方法成功拯救了一个被狗严重咬伤的小孩已经129年，虽然没有完全了解这项奇迹发生的病因和机制。目前已经完全了解此种疾病，制备了有效的疫苗，然而巴斯德的遗愿，消除世界上的狂犬病还没有实现。狂犬病对于世界上的半数人口仍存在威胁，每年有高于69,000人口死于此病，其中大多数是儿童。作者讨论了此种忽略的基础并提出证据支持消除犬介导的狂犬病的可行性和所需的政策行动。

忽略的优先考虑

   由于家养犬狂犬病的有效控制，发达国家已经很好的控制了该病。2013年，美国有个人诊断为狂犬病，他在危地马拉感染了此种疾病。2013年西欧无此种病例报道；2012年死于犬狂犬病的那个人在印度被狗咬伤。95%以上的人狂犬病发生在非洲和亚洲，绝大多数发生在农村或是贫穷的社区，狂犬病威胁着世界上大部分边缘化的人群。即使在低收入的城市，那些来自富人区人的很少死于狂犬病，因为他们可以快速接受暴露后处置（PEP）。穷人更可能受到疯狗的攻击，他们试图接受PEP中，忍受致命的延迟，或是根本无法承担支付PEP的费用，最终他们死于狂犬病。

   尽管已研发简单、快速和高效准确诊断方法，未能做出全面诊断及未报告病例导致了狂犬病被忽视。亚洲和非洲人类狂犬病的真实发病率约为官方报道的20倍-160倍。在低收入城市被忽视的疾病这种现象的原因是非常普遍的：受害者常常不能得到医疗救助，所以没有记录在案。哪些得到医疗救助的人，狂犬病的症状与其他神经疾病类似，例如脑型疟疾，致使临床诊断没有实验室支持显得具有挑战性。即使实验室设施存在，很少能够采集诊断样本，即使能够做出临床诊断，许多案例也没有上报给国家或是国际权威机构。

  目前未能做出全面诊断和未上报疾病是优先干预狂犬病的原因。主要的疾病负担指标，例如伤残调整生命年（DALYs），在集中研究和干预议程中是非常重要的。然而，决定也应该考虑控制干预措施的可行性和有效性和其实施的成本。狂犬病每年引起174万DALYs的损失，但与HIV，疟疾，或结核相比很低，有效的动物疫苗可以控制和消除动物宿主的狂犬病，继而防止人类死亡，非常具有成本效益。

   尽管全球关注禽流感已经为医学和兽医架起了桥梁，责任不明确仍然是动物源性疾病没有成为全球威胁的原因。对于狂犬病，通过对狗进行接种预防狂犬病是兽医的责任，而人狂犬病暴露后处置是医生和护士的责任。很少共同考虑清除狂犬病的预算，如果不从动物源头解决狂犬病，这将导致不断增长的暴露后治疗的成本。与其他对经济影响严重的跨界疾病相比，由于狂犬病并没有给牲畜造成严重的负担，所有低收入城市的兽医机构没有优先考虑对狗进行免疫接种狂犬疫苗。然而，如果作为社会负担广泛考虑，而不是使用单一的健康或经济指标度量，狂犬病的影响和优先控制会大大提高。

   “共同健康”方法，整合医疗和兽医部门是非常重要，选择适合的指标评估疾病的负担，确保共同承担解决人畜共患疾病的责任。尽管国际资金会促进这一合作（如禽流感），最重要的要求就是政府承诺，各部门之间建立信任和有效沟通，这不需要花费太多。在肯尼亚建立一个有效的人畜共患疾病部，可以快速整合国家之间狂犬病控制和消除方案，提供一个最近的案例，医疗组合不仅涉及医疗和兽医部门，也包括野生动物机构，关心狂犬病对濒危野生动物的威胁。

消除狂犬病是可以实现的

尽管狂犬病病毒是多宿主病原，家养犬仍然是狂犬病病毒的主要宿主和人类狂犬病主要来源。狂犬病的基本再生值（R0，单一案例产生新病例的平均值）在世界范围内犬类是始终很低的（R0< 2），尽管人口密度有些差异。这表明过大规模的接种狗，传播可以相对简单的被阻断。相比之下，减少犬类密度是应对多次狂犬病爆发的第一反应，但是从未成功过。

来自中美洲、南美洲以及东南亚和非洲试点项目的大量数据，表明免疫接种狗对于预防高收入和低收入城市的人类狂犬病非常有效。狗年疫苗接种覆盖率控制70%就可以最终消除狂犬病。

   尽管人们错误认识大量“流浪狗”群体，大量狗还是可以大规模接种到有效的疫苗。津巴布韦、乍得、坦桑尼亚和南非有少于11%狗确认为无主。在人口密集的亚洲，在社区狗，非常普遍，免疫接种流浪狗的技术被成功应用。

   坦桑尼亚的盖伦盖帝公园和周围地区的狂犬病病毒分子流行病的研究显示，家养犬而非野生驱动狂犬病病毒传播。哪里狗狂犬病被消除，当地所有物种的狂犬病也消除了。这使我们产生信心，控制犬狂犬病在流行病水平是可以实现的，大面积清除狂犬病是一个现实目标。拉丁美洲犬狂犬病减少约99%已经证实这一目标，该地区狂犬病的消除目标定为2015年。

   消除犬狂犬病经济上可行吗？低收入国家实践和理论的大量狗免疫接种运动显示，免疫接种狗抵抗狂犬病是非常划算的，来达到70%接种覆盖阈值，与为咬伤患者提供暴露后治疗相比，长期计算是比较便宜的。可以为当地卫生部门节约一大笔开支。这笔开支与亚洲关系非常大，目前全世界90%暴露后治疗都是在这里。为了节约这笔开支，最初可能需要外部融资来支持投资犬免疫接种计划。然而，为确保持久性，融资策略需要政府参与，灵活鼓励社区参与，鼓励开发新途径提高成本效益，如将犬接种计划与其他卫生医疗平台相连接。

跨学科和边界

   只有传染病在世界范围内被根除，天花和牛痘，分别属于人类医疗和兽医的专属领域。清除狂犬病作为一项公共卫生负担，将需要“共同健康”的方式整合各部门。事实证明理论水平提倡比实践完成更容易。许多低收入国家，在协调和整合不同分散和各自为政的兽医和医疗卫生系统的活动上，面临大量挑战。缺乏有关监管政策恶化此种情况。

   尽管越来越多的证据解决关于犬狂犬病流行病和控制的误解，许多国家的进展依然被缺少政府承诺和融资机制所阻碍。亚洲和非洲的试点项目支持狂犬病控制的初始投资，证明催化资金的作用来实现操作进展，容许兽医和医疗卫生机构摆脱短期或应激反应，向更加协调积极疾病控制预防项目发展。工作需要确认如何最好的使这些试点项目扩大为最终消除狂犬病所需的国家地区项目。国际人类和动物卫生组织发挥重要的支持作用，譬如，健全机制确保承担供应人用和兽用狂犬疫苗和各部门间的有效使用。

   全球消除狂犬病的一个长期挑战就是能否跨国界有效工作。美国通过REDIPRA网络（国界狂犬病控制程序主管）成功实现跨国界有效工作，通过跨界控制的精确预算和透明共享监测和预算信息，因此给公众带来集体利益和有建设性的同行压力。亚洲和非洲的新型狂犬病监控网络可以同时发展。夸祖鲁-纳塔尔省和南非成功的狂犬病控制程序支持通过试点项目融资，因此相邻国家成立跨界网络和联盟。最初的成功为进一步的成功提供动力。

   消除犬狂犬病符合全球重点卫生问题的所有标准；在流行病学和逻辑学上是可行的，成本效益好，社会公平原则。巴斯德的遗愿，消除人类狂犬病我们有能力达到—我们只需携手向前抓住他。

Science. 2014 Sep26;345(6204):1562-4. doi: 10.1126/science.1256306.

Infectious Disease. Implementing Pasteur's vision forrabies elimination.

Lankester F¹, Hampson K², Lembo T², Palmer G³, Taylor L⁴, Cleaveland S⁵.

摘自SCIENCE 26SEPTEMBER 2014 • VOL 345 ISSUE 6204    王月译，  孟胜利校