狂犬病案例报道之一“Pediatr Infect Dis J 2015;34:520–528”

通过这个系列博文，希望对狂犬病人案例进行剖析，破除谣言，通过这些科学论文（发表的科研论文通常有2位审稿专家把关，可信度较高，比网上那些没有试验检测到消息可信度高万倍）告诉大家狂犬病病毒科学知识。我基本不回答网友从非正规渠道来的信息，也不评论，比如“某人被狗咬了，狗是疯狗，但狗活着，人死于狂犬病”“潜伏期20年”这么荒唐的消息，当然这些荒唐的信息充斥着网络危害不浅。只有专业实验诊断，证据确切的科学实验才可能得到正确的结论。

题目：Virology, Immunology and Pathology of Human Rabies During Treatment狂犬病人在治疗期间的病毒学、免疫学和病理学分析

杂志：Pediatr Infect Dis J 2015;34:520–528

 一个被猫咬伤的9岁儿童被猫咬伤后患狂犬病，其中病毒是蝙蝠来源的毒株，在治疗期间表现出恢复症状，但最终出现症状后的第76天死于狂犬病。

在病例确诊分析中用到快速免疫荧光灶抑制实验（检测抗狂犬病毒中和抗体）、酶联免疫分析（检测抗狂犬病毒抗体）、直接（检测狂犬病毒抗原）和非直接（检测抗狂犬病毒抗体））免疫荧光、RT-PCR（检测病毒核酸）、病毒分离和组织培养、病毒进化遗传溯源分析、病理和免疫组化分析（评叙：狂犬病毒确诊一定要有至少两种方法并且检测到病毒的抗原或者核酸，不能只通过临床症状判断，由于狂犬病症状和脑炎等疾病症状有些地方相似，容易将其他疾病误以为狂犬病，如果3个月内病人没有明显暴露，即使出现临床症状是狂犬病毒概率也低。）。

2008年7月10日，哥伦比亚南部郊区一个9岁小女被一个没有接种疫苗的猫咬伤，猫被处死但未进行狂犬病毒检测（评叙：众多发展中国家没有专门的狂犬病毒检测结构，目前发展中国国家做到比较好，很多伤人动物经人道处死后送到专门的检测机构进行狂犬病毒抗原检测，若伤人动物不携带病毒就可以不继续接种疫苗）。在咬伤3小时后，伤口被清洗，接种了破伤风疫苗，使用了抗生素预防感染，但狂犬病疫苗和免疫球蛋白不可获得（评叙：狂犬病毒重灾区在农村，中国也不例外，农村狗没有接种疫苗，而人被疯狗咬后由于经济等原因没能及时进行规范的暴露后处理死于狂犬，在中国城市面临狂犬病威胁没有农村重。但呼吁只要养狗和猫，一定要给它们接种狂犬病疫苗，保护自己也保护他人）。2008年8月8日，小女孩出现发烧、头痛、肌肉疼痛、呕吐和吞咽困难（评叙：这些并不是狂犬病毒特异性临床表现，其它疾病也可能出现，特勿对号入座）。8月10日，小女孩被带到诊所诊断为脑膜炎或者脑炎，在8月12日送到利马大学医院。

8月12日（入院第3天HD3）病人出现嗜睡且大量流口水（评叙：这两个症状虽然也不是狂犬病毒特异性临床表现，但当出现此症状的时候，应高度怀疑是狂犬病，并通过实验室进行进一步确诊）。临床诊断：体温38℃，脉搏98/分钟，呼吸24/分钟，血压97/66。对命令无反应，眼睛散开。左侧出现偏瘫，偏向左则凝视。采集唾液、血液、脑脊液、眼角膜印片样本送往波哥大健康研究所进行检测（评叙：采集这些临床样本进行特异性狂犬病诊断才是狂犬病确诊唯一的选择）。白细胞4600/mm3 (60% 中性粒细胞和24%淋巴细胞)。血红蛋白 12.5g/dL,血小板441,000/mm3， C反应蛋白 200 μg/L. 脑脊液中有1个红细胞, 233 白细胞 (4% 中性粒细胞),葡萄糖 71mg/dL (血液中是 91mg/dL) ，蛋白浓度48mg/dL.胸透和脑部CT显示一切正常。

HD6(8月15日)实验室确诊病人是狂犬病，开始针对性治疗，通风, 麻醉,硫喷妥钠、硫酸镁、金刚烷胺、口服利巴韦林,舌下干扰素α和甲羟孕酮。在咨询美国CDC专家后利巴韦林和干扰素停止使用，减少巴比妥类药物的量（评叙：2005年美国密尔基市有1例没有接种狂犬疫苗的人通过治疗恢复，本病例采用相似的治疗方法）。

HD7病人病情不稳定，瞳孔不均，高血压，心动过缓。血钠149 mEq/L.利多卡因、甘露醇和生理盐水被使用来改善病人状况。CT检测显示正常。随后病人低血压，心脉过缓，需要补充盐和两支肾上腺素。HD10, 脑脊液中有70个红细胞, 154白细胞, 葡萄糖48mg/dL，蛋白浓度146mg/dL.用于监测中枢神经系统多巴胺产生的血清催乳素是5.61 ng/mL (正常范围: 3.25–29.1).开始使用沙丙蝶呤和维生素C。

HD14病人首次表现病情好转迹象。HD16病情继续好转。（这里可以看原文）。

HD17-HD32病人出现高血压，对症使用降压药，病人血钠不稳（129-156）.HD17脑部CT显示左侧皮质恶化，侧面血管出现阻塞，基部神经节出现水肿。HD22天CT造影显示皮质脑回消失，小脑形成疝，伴随大脑后动脉的压缩和左枕叶阻塞（评叙：在症状初期，病毒还没有在大脑大量复制，大脑CT检测不会出现异常，在在病程中后期，中枢系统由于病毒增殖而出现功能异常，此时CT检测可能出现水肿。当然一旦中枢系统功能受到损伤，病人最终往往会死亡）。检测完CT以后，病人出现明显的酸中毒(pH 7.06，pCO2 105)。HD31 CT显示水肿有好转迹象。HD32实施气管切开术。HD33-HD51，病人血钠稳定，病人频繁出现过低体温并伴随心动过缓。后续临床诊断可以参见原文，HD74病人死亡。这些非特异性狂犬病临床诊断只能作为临床对症用药的依据，比如血压过高，就需要使用降压药，临床诊断不能作为狂犬病确诊的证据，只能作为参考，有关狂犬病毒诊断，还需要实验室进行狂犬病毒相关检测。

体液免疫反应的检测：病人在出现临床症状后的随后几天就可以在病人血液和脑脊液中检测出抗狂犬病毒抗体，而且当病人出现脑部水肿和中风以后病人抗体水平达到一个较高水平，在临床症状出现的50天左右抗体达到最高水平（评叙：检测抗体比检测病毒抗原更容易，由于病人从未接种过疫苗，这些抗体只可能是病毒抗原诱导的抗体，结合病人的临床诊断和抗体检测就可以初步确定病人是狂犬病，但确诊还是需要检测出病毒抗原或者核酸，只要是狂犬病，一定可以从检测抗原或核酸。通常没有接种过疫苗的人，感染病毒以后，免疫功能往往受到抑制，部分人病毒抗原还没有诱导中和抗体产生或者产生的抗体量太少，还没有清除病毒，病毒已经进入中枢神经系统。因此，部分狂犬病人血液和脑脊液检测不出抗体，而有一部分病人可以检测出抗体，这一部分产生抗体的病人存活的时间往往较长。）。

直接免疫荧光检测狂犬病毒抗原

病人在开始出现临床症状，没有检测出狂犬病毒抗原，在入院后的12天后病人颈部印片检测出狂犬病毒抗原，至此可以100%确定病人是狂犬病人（评叙：需要多次检测，检测出病毒抗原就可以100%确定病人是狂犬病。）。

狂犬病毒核酸检测

在入院的14天和18天从病人唾液中检测狂犬病毒核酸（评叙：病人间歇性排毒，不排毒的时候无法检测出。）。

，基因测序并进化分析显示，其病毒和流行在当地的蝙蝠狂犬病毒高度同源，同源性高达99.2%。从病人唾液中病毒核酸检测可以知道病人出现临床症状后会出现间歇性排毒（评叙：这是研究病毒溯源的标准方法，可以大致确定病毒起源。）。

病人死后的诊断。

病毒分离，从病人脑组织（脑干，小脑、海马、颞枕叶）和唾液接种MNA细胞后连续传代3次没有分离出病毒（评叙：由于病人脑脊液中检测出了高滴度的中和抗体，这些抗体同样可以中和病毒，因此在这些部位没能分离出病毒可能是其原因。）。

病毒抗原检测

脑干、小脑、海马、颞枕叶、肾、肝、唾液腺、皮肤和唾液印片样本通过直接免疫荧光检测病毒抗原，没有检测出明显的病毒抗原（评叙：我曾对一个死于狂犬病毒的女孩组织进行检测，我在其脑组织检测出病毒，但在其心脏和肝脏没有检测出，可见狂犬病毒分布还是有器官差别，脑组织病毒含量最高。）。

病毒核酸检测

在小脑、海马和大脑皮质通过RT-PCR检测出病毒核酸，脑干中没有检测出。病人肾、肺、皮肤活检,唾液腺或唾液没有检测出病毒核酸。从病人脑组织检测出的病毒核酸序列与HD12,HD16从病人唾液中检测出病毒核酸100%相同（评叙：狂犬病毒遗传高度稳定，不会在病人体内发生变异。目前所有疫苗株制备的狂犬病疫苗均可以预防狂犬病毒（RABV）、Duvenhage病毒（DUVV）、欧洲蝙蝠狂犬病病毒1（EBLV-1）、欧洲蝙蝠狂犬病病毒2（EBLV-2）、澳大利亚蝙蝠狂犬病病毒（ABLV）、Aravan病毒（ARAV）、Khujand病毒（KHUV）、Irkut病毒（IRKV））。