在之前的文章中介绍了瑞典的分级诊疗和家庭医生制度，详见 瑞典是如何解决看病难看病贵的问题的 http://blog.sciencenet.cn/home.php?mod=space&uid=53651&do=blog&id=1094834  微信公众号  北纬59度的温暖

瑞典地处北欧，由于地理位置和气候等综合因素的影响，有比较完善的社会福利系统，医患关系相对比较和谐，国家对医药进行补贴，病人自付金额比较低，基本上不存在因病返贫的情况。瑞典的医药分离也保证了医生不受药品销售的影响，可以更加纯粹的根据病情开具适合的药物，回归医疗的本质。瑞典的医药分离具体如何做的呢？

1. 医生只开药不卖药

在门诊看完病或者住院出院时，很多人需要去拿药回家继续吃或者继续用，瑞典也是这样，但是瑞典的诊所和医院是不对外卖药的，医生开具处方后，病人自己去药店买。现在绝大多数情况是电子处方，每个医生都有自己的处方权编码，每个医疗机构也有机构代码，可以很方便的追踪处方信息。开了处方后信息立刻可以传输到药店，病人可以自己选择在本省的任何一家药店，包括国有或私营的药店和网上药店取药，药店的工作人员会告诉病人如何用药，简单的注意事项等，还会打印一个自粘胶的处方小条贴在每盒药上，标明病人姓名，身份证号，药物用法用量，医生姓名，取药日期，药品价格及编码等基本信息。

2. 药品自付金额有上限

瑞典实行药品价格阶梯补贴制和药品价格保障系统。绝大部分处方药都属于药品价格保障的范畴，享受价格补贴。从第一次购买含价格补贴的处方药开始的一年内，药品价格累计小于1125kr （1kr约等于0.8元，门诊挂号费一般200kr，一斤苹果大约20kr）的部分全自费，超过1125kr的部分实行阶梯补贴，详见下图，药品总额5522kr时自付金额为2250kr，当药品价格超过5522kr时，超过的部分就可以免费了。

瑞典有多个不同的政府机构分别主管医药方面的不同领域，在药品补贴方面主管部门是牙科和药品补贴局，药企向牙科和药品补贴局申请自己的产品能不能进入药品价格保障系统，补贴局决定是否可以进入，一旦进入这个系统，药企要有向所有药店提供药品的能力，同时药品的价格不能自行更改，若药厂希望涨价，需要再次申请并说明理由，批准之后才可以变更价格。如果价格实在谈不拢，或者有质量隐患等其他问题，补贴局也可以从价格保障系统中移除某种药物，补贴局有临床很多学科的专家委员会，无论是某个药物进入或者退出或者调整价格或者驳回申请，都会给出专业的答复，并公开在网上。

为了降低药价，增加药企的竞争，每个月都会发布基准用药，即同一个成分的药，在不同的品牌中选出价格最低的，作为基准用药，同时会有一两个备用药，以备万一基准药缺货。因为同一成分的药可能有多种，而且基准药经常换，医生在开具处方时不可能总是去看每个药品的具体价格，但是不管医生开的处方是写了什么药，除非标明病情需要不允许替换，病人在取药的时候，药店都会替换成当期的基准用药，当然药店工作人员会告知病人并征得病人的同意，如果病人不同意替换，那么差价需要自己承担，而且差价不计入当年的累计药品价格。

这种制度也是有一些争议，比如老年人需要长期吃药，可是很可能每一次拿药是不同品牌的，对老人家有时候可能有难度，药店也不太喜欢，因为基准药经常换，增加了成本，当然在一定时间内，药店也是可以卖上一期的基准药以减少库存。可能大家会好奇，药店为什么增加自己的麻烦每次卖处方药都要这样检查替换呢？其实很简单，有法律规定，药店必须这样干，卖处方药的时候有义务换成基准药。

药店卖处方药是可以赚钱药品加成的。如前所述，绝大部分处方药属于药品保障系统，一旦属于药品保障系统就享受了国家的价格补贴，价格是统一的。根据药品进价的不同，药店可以赚取不同比例的药品加成，药品加成具体多少也是牙科和药物补贴局规定的。在瑞典，药品销售的大约四分之三是处方药，所以药品加成对于药店是非常重要的。药店自然是想要更多的加成，国家则要综合考虑。药店除了提高服务质量吸引更多的人来买处方药，也通过卖各种非处方药赚钱，还会搞各种活动促销。

不属于药品保障系统的药物和非处方药的价格是药厂和药店自行决定的，药厂随意定价，药店随意加价。由于药品保障系统和药品补贴，同一成分的药，处方药的价格比非处方药的价格要便宜。不过非处方药仍然有市场，因为门诊一次200kr，药品差价可能才几十，所以小毛病自己买点药还是非常普遍的。另外，处方药普遍量大一点，可能100片，非处方药10片或者20片，这样一盒处方药还是比一盒非处方药稍贵一点，尽管单价便宜很多。另外药厂为了促销，非处方药可能包装更好，口味更好，比如常用的解热止痛药对乙酰氨基酚，处方药是普通片剂，非处方药就有泡腾片和在嘴里融化的药片，当然给小儿的处方药也是甜味的液体。此外，药店还可以卖一些健康食品，护肤品，保健品等来盈利。

国内曾经实行过的以药养医的政策让大家深恶痛绝，严重影响了医生的形象。瑞典由于医药分离，医生可以专注于看病，而不是通过卖药让自己身心疲惫。瑞典也有医药代表，每个药厂的药代也是尽力宣传自己的药，会用详实的循证医学的证据来显示自己的药有多么好，但是药代对于医生开药没有任何影响，因为首先医生都非常有专业精神，知道病人最适合用什么样的治疗方案，其次，医生在开药时会优先选择本省的合理用药委员会推荐的药品目录里的药，这个药品目录是公开的，有医生版和病人版，收录的药物都是有循证医学证据的物美价廉又环保的药，瑞典的医院和诊所都非常依赖省里的补贴，绩效考评的一个指标就是至少百分之多少的比例的药是来自推荐药品目录的，每年省里的所有诊所的用药还有各种各样的统计排名，都非常透明。再次，卖药是药店赚钱，跟医生没有任何利益关系。所有这些都保证了医生可以公正合理的用药，既满足了病情治疗的需要，又尽可能的减少了病人的负担，也减少了国家也就是纳税人的负担，同时也让医患关系更和谐。

作者 王亚娟，博士毕业于诺贝尔医学奖颁奖院校卡罗林斯卡医学院，在国内著名的大型三甲医院，瑞典的医院和诊所均有医疗执业经验，目前于瑞典首都斯德哥尔摩从事医疗工作。关注国内医疗改革和健康问题，希望通过介绍瑞典医疗体系的基本情况，为国内医疗改革提供可借鉴的经验。

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