美国牛仔肩关节镜专家Stephen S. Burkhart是怎么进行上关节囊重建治疗巨大不可修复性肩袖损伤的？（上）

     大家好！我是徐州医科大学附属医院骨科关节外科高绪仁副主任医师、副教授。今天是2017年1月5日周四。今天我们继续进行我们的十年磨一肩工作。

     作为中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会的常务委员、中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员会委员，我会每天和大家分享一点儿我在肩关节领域的认知、实践和经验等等。  

     美国著名牛仔肩关节镜专家Stephen S. Burkhart医生多年来积极推行肩关节镜下巨大肩袖撕裂修复手术，并取得了满意的疗效。大部分巨大肩袖撕裂都能够完全得以修复。在一部分不能修复的肩袖撕裂病例中，Stephen S. Burkhart医生采用了部分修复的方法。日本大阪医科大学肩关节专家Mihata介绍了采用阔筋膜进行上关节囊重建的理念。通过上关节囊重建使得肱骨头回归到正常的解剖位置，使得肩关节的力偶重新得以平衡。Stephen S. Burkhart医生在过去的两年中进行了一部分上关节囊重建手术的尝试。但是Stephen S. Burkhart医生没有采用阔筋膜，而是采用了脱细胞真皮异体移植物作为上关节囊重建的材料。

     今天我们就学习一下美国著名牛仔肩关节镜专家Stephen S. Burkhart医生2016年发表在Arthroscopy Techniques（关节镜手术技术）杂志上的一篇文章Arthroscopic Superior Capsular Reconstruction for Massive Irreparable Rotator Cuff Repair（肩关节上关节囊重建技术治疗巨大不可修复性肩袖撕裂）。

     第一，如何客观地诊断巨大不可修复性肩袖撕裂？

     体格检查：

     首先测试外旋抗阻力量来评估肩袖肌力（测试冈上肌、冈下肌及小圆肌）。如果吹号征阳性，就意味着小圆肌也受到了损伤。还要用熊抱试验、压腹试验、Lift-Off实验来评估肩胛下肌受损的情况。

     观察肩关节的形态可能会发现冈上肌窝和/或冈下肌窝的萎缩。主动动态评估可以看出是否存在肩关节假性麻痹和/或肱骨头前上方向脱位。

     影像学检查：

     普通平片非常重要。有一部分病人在大结节区域发生了适应性的改变（肱骨近端股骨化），在肩峰下也出现了适应性的变化。这部分患者可能具有不可修复的肩袖撕裂，但是并没有出现明显的盂肱关节骨性关节炎。这些患者中的一部分由于形成了肩峰肱骨支点，所以他们仍旧能够进行主动过头运动，因为三角肌可以通过这个支点而主动地上抬肩关节。

      磁共振片子有助于我们评估肩袖撕裂的类型、脂肪浸润的程度和肌肉萎缩的程度。然而，Stephen S. Burkhart医生认为脂肪浸润超过50%的患者仍然可以进行肩袖修复或者上关节囊重建手术。

     第二，怎么进行手术室手术准备？

     Stephen S. Burkhart医生在进行上关节囊重建手术时是采用侧卧位的方法。采用的手术入路和常规的肩袖损伤修复入路是一样的。即用：后入路、前入路、外侧入路及辅助外侧入路。采用Arthrex牵引架。上肢外展20度到30度放置，并前屈20度。牵引重量5到10磅。采用全麻加辅助肩胛上神经阻滞的麻醉方法。

     第三，如何肩关节镜下探查和术中做出上关节囊重建的决定呢？

     先从后侧入路进入探查。此时采用30度的镜子。在进行肩峰下减压的时候注意保护喙肩弓。清理之后，要将肩胛冈、肩峰下表面、肩锁关节下表面这些骨性标志暴露清楚。看清楚肩胛冈特别重要。因为这样可以辨别清楚哪里是冈上肌，哪里是冈下肌。

      大部分的不可完全修复的肩袖撕裂都会涉及到肩胛下肌。然而，肩胛下肌本身大多可以修复。Stephen S. Burkhart医生一般发现符合指征的情况下，就先进行喙突成型、肱二头肌长头腱腱固定或腱切断及肩胛下肌肌腱修复，然后再进行其它肩袖的损伤修复。肩胛下肌修复好之后，再把重点转向冈上肌肌腱和冈下肌肌腱。

      在合适的情况下，通过松解肩袖、切除滑囊、间隙滑移切开等技术努力获得一个完全的修复。在这个过程中，Stephen S. Burkhart医生发现采用70度的镜子特别有用。因为70度的镜子提供了更加广阔的视野。

      如果通过上述方法努力之后，肩袖仍然不能完全修复。就会准备采用脱细胞真皮异体移植物进行上关节囊重建了。

     第四，重建进行上关节囊的手术步骤是什么样的呢？（明天，2017年1月6日周五，我将和大家分享这11步的具体细节内容。）

      1、肩胛下肌修复（做或不做喙突成形）。

      2、根据肱二头肌长头腱的情况决定是做肱二头肌长头腱固定术或切断术。

      3、部分修复后上肩袖。

      4、骨床准备（肩胛盂部分及肱骨大结节部分）。

      5、肩胛盂颈部置入带线锚钉。

      6、置入肱骨大结节内排锚钉。

      7、在体外进行真皮移植物过线。

      8、将真皮移植物推入肩峰下。

      9、用线将移植物的内侧固定到肩胛盂上。

      10、采用双排固定的方法将移植物的外侧缘固定到大结节上。

      11、将移植物和后侧肩袖（冈下肌）边边对聚缝合。如果前面存在逗号组织，就将前面的逗号组织和移植物缝合到一起，但是不要将移植物缝合到肩胛下肌上。

      第五，上关节囊重建手术的优势是什么？劣势是什么？

      优势：

      1、低感染率。

      2、恢复稳定的支点。

      3、如果有需要，今后仍然可以进行反式人工肩关节置换手术。

      4、比反式人工肩关节置换手术费用低。

      5、通常可以将假性肩关节麻痹的现象逆转消除。

      6、和反式肩关节置换手术相比具有较低的出问题的发病率。

      劣势：

      1、比反式人工肩关节置换手术有更长的康复期。

      2、如果上关节囊重建手术失败了，就有必要进行反式肩关节置换手术。

      3、比反式人工肩关节置换手术的技术要求更高、更繁琐。

      4、通常难以恢复到正常的肌力。

     第六，上关节囊重建手术的技术要点是什么？陷阱是什么？

      要点：

      1、如果想要将肩胛盂的上方暴露清楚的的话，可以辅助后侧冈上肌和冈下肌之间的滑移切开技术

      2、通过Neviaser入路置入牵引线可以帮助增加肩胛盂上方的显露。

      3、在喙突的基底部、肱二头肌长头腱根部前侧置入肩胛盂前内侧锚钉。

      4、在做肩胛盂上面准备时，可用刮匙充分刮肩胛盂上侧以至出现出血面。

      5、将移植物的后缘和冈下肌缝到一起。

      6、如果前面存留逗号组织，就将逗号组织和移植物缝合一起。

      7、可用Arthrex的FiberTape采用双排SpeedBridge缝线桥的方法将移植物外侧缘固定到大结节上。

      8、用cinch-loop缝线法缝到移植物的内侧缘以将其置入肩峰下并放到合适的位置。

      9、在进行真皮移植物固定好之后，可再在移植物上方做左肩袖的部分修复。

      陷阱：

      1、如果管理好移植物4个角的缝线，会导致皱褶、绕线等。

      2、在进行内侧肩胛盂上方双滑轮固定的时候，要紧密看清缝线，防止出现肩胛盂边缘的弓弦现象。

      3、如果移植物大小在任何一个方向大于35mm到40mm,移植物就可能在置入肩峰下的时候卡在套管里。这种情况下，要在过线及置入肩峰下之前去除套管。

      4、在康复阶段，不要求快。如果太快就可能失败，如果失败，极可能需要反式人工肩关节置换手术。

      5、为了避免损伤肩胛上神经，置入锚钉时要在肩胛冈基底部外侧至少5mm以远的位置。

      好！明天，2017年1月6日周五，我将和大家分享Stephen S. Burkhart医生上关节囊重建手术11步的具体细节内容：美国牛仔肩关节镜专家Stephen S. Burkhart是怎么进行上关节囊重建治疗巨大不可修复性肩袖损伤的？（中）。

       2017年，是充满希望的一年。让我们积极加深对肩关节的理解和认知，不断提高临床技能，关爱肩关节患者，努力更好地为广大肩关节疼痛、活动受限的患者提供国际一流品质的技术服务和人文关怀。