美国牛仔肩关节镜专家Stephen S. Burkhart是怎么进行上关节囊重建治疗巨大不可修复性肩袖损伤的？（中）

    大家好！我是徐州医科大学附属医院骨科关节外科高绪仁副主任医师、副教授。今天是2017年1月6日周五。今天我们继续进行我们的十年磨一肩工作。

    作为中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会的常务委员、中华医学会运动医疗分会上肢学组青年委员会委员，我会每天和大家分享一点儿我在肩关节领域的认知、实践和经验等等。  

    美国著名牛仔肩关节镜专家Stephen S. Burkhart医生多年来积极推行肩关节镜下巨大肩袖撕裂修复手术，并取得了满意的疗效。大部分巨大肩袖撕裂都能够完全得以修复。在一部分不能修复的肩袖撕裂病例中，Stephen S. Burkhart医生采用了部分修复的方法。日本大阪医科大学肩关节专家Mihata介绍了采用阔筋膜进行上关节囊重建的理念。通过上关节囊重建使得肱骨头回归到正常的解剖位置，使得肩关节的力偶重新得以平衡。Stephen S. Burkhart医生在过去的两年中进行了一部分上关节囊重建手术的尝试。但是Stephen S. Burkhart医生没有采用阔筋膜，而是采用了脱细胞真皮异体移植物作为上关节囊重建的材料。

    今天我们就进一步学习一下美国著名牛仔肩关节镜专家Stephen S. Burkhart医生2016年发表在Arthroscopy Techniques（关节镜手术技术）杂志上的一篇文章Arthroscopic Superior Capsular Reconstruction for Massive Irreparable Rotator Cuff Repair（肩关节上关节囊重建技术治疗巨大不可修复性肩袖撕裂）。

    因为Stephen S. Burkhart医生是美国肩关节镜领域里的大牌中的大牌，所以我们将此篇文章分成上、中、下三篇来进行深入学习。

    首先，昨天我们学习了：

    第一，如何客观地诊断巨大不可修复性肩袖撕裂？  

    第二，怎么进行手术室手术准备？

    第三，如何肩关节镜下探查和术中做出上关节囊重建的决定呢？

    第四，重建进行上关节囊的手术步骤是什么样的呢？

    第五，上关节囊重建手术的优势是什么？劣势是什么？

    第六，上关节囊重建手术的技术要点是什么？陷阱是什么？

    今天我们就具体学习一下Stephen S. Burkhart医生进行上关节囊重建治疗巨大不可修复性肩袖损伤手术中的具体做法是怎么样的。

     1、肩胛下肌修复（做或不做喙突成形）。

     2、根据肱二头肌长头腱的情况决定是做肱二头肌长头腱固定术或切断术。

     3、部分修复后上肩袖。

     4、骨床准备（肩胛盂部分及肱骨大结节部分）。

     5、肩胛盂颈部置入带线锚钉。

     6、置入肱骨大结节内排锚钉。

     7、在体外进行真皮移植物过线。

     8、将真皮移植物推入肩峰下。

     9、用线将移植物的内侧固定到肩胛盂上。

     10、采用双排固定的方法将移植物的外侧缘固定到大结节上。

     11、将移植物和后侧肩袖（冈下肌）边边对聚缝合。如果前面存在逗号组织，就将前面的逗号组织和移植物缝合到一起，但是不要将移植物缝合到肩胛下肌上。

    第一部分:置入带线锚钉。

    在进行过肩袖部分修复之后，Stephen S. Burkhart医生就开始进行带线锚钉的置入。这些带线锚钉用于固定真皮移植物。通常，在肩胛盂颈部置入两枚带线锚钉固定移植物的内侧。在肱骨大结节的位置置入内2外2共四枚锚钉，以缝线桥的形式固定真皮移植物的外侧缘。但是，在置入真皮移植物之前，要先在肩胛盂颈处置入2枚锚钉，在肱骨大结节处置入2枚内排锚钉。

    通过采用电动刨刀、汽化刀、环形刮匙等工具将肩胛盂上方骨床准备到出血渗出。如果发现有软组织阻挡了我们观察肩胛盂颈，可以进行冈上肌和冈下肌之间的滑移切开，这样就可以增加对肩胛盂颈骨床的显露。如果月牙形的上关节盂唇在肩胛盂的上角附着的非常牢靠，Stephen S. Burkhart医生就保留月牙形的盂唇不动。如果发现月牙形盂唇从骨头上面完全分离下来了，Stephen S. Burkhart医生就完全清理掉上盂唇。因为清理掉上盂唇就会去掉了肱二头肌长头腱有价值的附着点的一大部分，这样就导致肱二头肌长头腱的根部不稳，所以，Stephen S. Burkhart医生在进行上关节囊重建的时候常规进行肱二头肌长头腱的腱固定术或腱切断术。

    前上肩胛盂锚钉置于喙突的基底部，就在肱二头肌长头腱起点的前内侧。Stephen S. Burkhart医生喜欢使用Atrhrex的低切迹生物相容性带线锚钉（BioComposite SutureTak）。这个锚钉的置入是通过改良的前上侧入路置入的。改良的前上侧入路通常位于肩峰的前缘。后上方的肩胛盂锚钉可以通过改良的Neviaser入路置入，也可以通过肩峰后缘入路置入。注意置入锚钉角度方向是从外到内的方向，这样防止锚钉穿出关节面。为了最大化移植物和肩胛盂骨之间的接触面积，Stephen S. Burkhart医生喜欢将这两枚锚钉置于肩胛盂拐角的内侧2到3mm的位置。这样，仍旧可以保持锚钉位于足够向外的的位置而不会伤及肩胛上神经。

    如果由于肌腱覆盖导致肩胛盂颈看不清楚，就可以采用冈上肌、冈下肌之间的滑移切开技术来明显增加肩胛盂颈上部的显露。

    肩胛盂颈部两枚带线锚钉置入完毕之后，开始准备肱骨大结节骨床，通过运用电动刨刀、汽化刀及环形刮匙将肩袖附着区制作出渗血面。在大结节骨床和关节软骨连接的地方置入两枚内排锚钉。每个内排锚钉选用空心螺纹锚钉（Arthrex直径4.75mm BioComposite SwiveLock锚钉）。这种锚钉具有编织缝线带（FiberTape; Arthrex）。前面的内排锚钉置于肱二头肌长头腱结节间沟的后方，后侧的锚钉置于肩袖缺损区的后侧部分。可通过临接外侧肩峰的入路经皮置入这两枚锚钉。

    到此，已经将肩胛盂颈上的两枚螺钉和肱骨大结节上内排的两枚螺钉，合计四枚螺钉置入完毕。

   第二部分：真皮异体移植物的准备。

   Stephen S. Burkhart医生喜欢用的移植物是脱细胞真皮异体移植物（ArthroFlex; Arthrex）。厚度为3mm。只需要1分钟的水合时间。用一个带刻度的探钩精准测量肩袖缺损的跨度尺寸。测量每对带线锚钉之间的距离（前后距离、内外距离）。基于这些测量，将移植物切成需要的大小。将四枚带线锚钉的精准位置在移植物上相应的位置做出标记。移植物要在内侧、前侧、后侧比锚钉的位置要大5mm。这样可以确保将移植物缝到相邻的残存肩袖上后仍保持较好的张力状态，并且还可以减少缝线从移植物上切除的可能性。移植物在外侧要比锚钉大10mm,目的是在移植物和肱骨大结节之间建立一个10mm的足印区接触面。SwiveLock锚钉开路器可以当做打孔器（要在锚钉置入完成之后进行），在移植物相应的大结节内排锚钉位置打两个孔。也可以使用1.5mm的病理活检打孔器（或14号脊柱穿刺针）来进行打孔。这些更大些的孔可以便于FiberTape缝线带穿过移植物，并且能够在将移植物置入肩关节的时候方便滑进去。也可以采用顺行过线器（FastPass Scorpion; Arthrex）将FiberTape缝线带穿过移植物。但是，发现缝线带不是很容易的能够穿过移植物进行滑动。所以需要用一个推进工具或抓持工具来辅助移植物相对于缝线带的移动。Stephen S. Burkhart医生发现不需要为肩胛盂颈上的锚钉FiberWire缝线在移植物上打孔，因为FiberWire缝线能够很容易的穿过移植物。即使是这样，Stephen S. Burkhart医生经常常在移植物的内侧打两个孔，这是为了能将每颗SutureTak锚钉上带的两根线都穿过这相应的孔，这样就可以进行固定来获得内侧更好的固定效果。

    将这4颗锚钉上的线从外侧套管(PassPort; Arthrex)拉出。要当心，要将相应的线维持在4个不同的方向。在拉线的时候，四个方位的线要保持张力。这样就可以在将线拉出来和置入肩峰下的时候避免线的缠绕。用顺向过线器（FastPass Scorpion; Arthrex）将肩胛盂锚钉每个缝线的线尾分别穿过移植物上相应预定的位置。打mulberry interference knot结可方便移植物的置入肩峰下。

    第三部分：将移植物置入肩峰下并固定。

    内排锚钉的钉眼用作滑轮来将真皮移植物置入肩峰下。通过牵拉两个缝线对的游离线尾，mulberry knot结就会推着真皮移植物的内侧部分向肩峰下移动，直到移植物接触到肩胛盂。一旦移植物接触到上肩胛盂，就用一个开口推节器（FiberChain retriever; Arthrex）依次滑推每一根FiberTape缝线带，在用推入工具将真皮移植物推向肱骨大结节骨床时，要拉紧FiberTape缝线带。这样可以减少缝线带冗长所带来的麻烦。

     最后，移植物的内侧部分，通过双滑轮技术固定到肩胛盂上。然后将两个mulberry knots结从外侧入路拉出来。然后通过一个金属棒，在保持张力的情况下将这两根缝线牢固打结。此时打结采用6-throw外科医生结的方法。然后这两个相应的线尾拉紧，将外科医生结紧紧地拉倒移植物的内侧部分上去。然后，将这2个自由的线尾打结，用静态双直径推节器(Surgeon’s Sixth Finger外科医生的第六指; Arthrex)打成6-throw外科医生结。这样就完成了移植物内侧部分的固定。

     下面，就将注意力转移到固定移植物的外侧部分。手术的这个部分，将上臂放到20到30度外展的位置，并20度前倾，旋转中立位。之前大结节内排锚钉上的FiberTapes缝线带已经穿过了移植物。现在将缝线带依次拉紧。用开口推节器沿着每一根缝线带滑下去，去除缝线带的冗余，使之拉紧。然后再置入两枚外排BioComposite SwiveLock-C锚钉。双排SpeedBridge固定。

     这个时候，如果想进一步加强肩胛盂的固定，还可以将额外的肩胛盂锚钉置于原来两枚肩胛盂锚钉的前方或后方。

     最后，在移植物和残存的后侧肩袖之间进行边边对聚缝合。当然，如果肩袖间隙（逗号组织）完好，就可以将移植物的前缘和这个前面的软组织进行边边对聚缝合。如果没有肩袖间隙软组织存在，移植物的前缘就留作一个游离缘，不需要将其缝到任何组织上面。注意移植物永远不要直接缝到肩胛上肌上。如果缝到了肩胛下肌上，会导致移植物变形、张力过大、限制肩关节的活动。如果有可能的话，可以在真皮移植物上方进行冈上肌和冈下肌的部分边边对聚缝合。

     其实，手术时您会发现如何舒畅的将移植物放到肩峰下是非常困难的步骤。那么对不同大小的移植物Stephen S. Burkhart医生有什么高招么？

     好！明天，2017年1月7日周六，我将和大家分享Stephen S. Burkhart医生上关节囊重建手术时对不同大小的移植物是怎么处理的：美国牛仔肩关节镜专家Stephen S. Burkhart是怎么进行上关节囊重建治疗巨大不可修复性肩袖损伤的？（下）。

     2017年，是充满希望的一年。让我们积极加深对肩关节的理解和认知，不断提高临床技能，关爱肩关节患者，努力更好地为广大肩关节疼痛、活动受限的患者提供国际一流品质的技术服务和人文关怀。