在我的博文　狂犬病暴露后预防：多种疫苗接种方案的比较 （2014-05-01）后，

网友 emoubyebye　发表了评论，

他在《世界卫生组织（WHO）简报》近期的一篇社评中发现了一个问题：

[63]emoubyebye  2014-5-2416:33

严教授，您对《世界卫生组织简报》2014;92:230. doi:http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.136044　（Human rabies in india: a problem needingmore attention）　中提到的“有时医务人员要求被咬伤的人留意10天内肇事动物的异常行为，然后再寻求预防性治疗。由于动物可携带狂犬病毒，但却并无症状，此类延误十分危险^8,9。为保险起见，被动物咬伤的人需全程接种狂犬病疫苗。”　这一段怎么看？

博主回复(2014-5-25 )：

这一段主要是针对印度某些人对十日观察法的严重误解（误认为可推迟十天再打针，而不是在疫区首针必须及时打）。但此段的某些表述(由于动物可携带狂犬病毒，但却并无症状，此类延误十分危险^8,9。为保险起见，被动物咬伤的人需全程接种狂犬病疫苗)是有问题的（片面的），其依据之一（参考文献8）是中国张永振等2006年的论文，张在2008年已发表论文对该文的某些观点作了纠正（参见博文：勇于挑战WHO权威、失败后勇于纠错的双料勇士，http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-725935.html　）。
　　　其另一个依据（参考文献9 ）是M Fekadu 1996年发表的论文。该作者早年宣传的某些观点在国际主流学术界并未得到承认，我知道许多国际权威狂犬病专家都对该作者的相关论文持怀疑或批评的态度。类似结果从未得到其他任何作者的支持。
　　　所以你说的这篇文章并未对十日观察法提出任何新的证据。
　　　无论如何，即使是WHO刊物上正式发表的论文的某些观点，其可信度也低于WHO正式专家会议后发布的官方文件。如果在某些具体问题上有不同的看法，还是要以WHO官方文件为准，因为后者代表了绝大多数专家而不是个别专家的观点。（参看本博客中十日观察法相关博文及WHO最新相关文件）。
　　　　此文是印度人写的。印度与中国同为全球数一数二的狂犬病最严重的国家，印度的狂犬病问题甚至比中国更严重。在印度，与在中国一样，关于狂犬病的错误观点广泛流行，这两个国家狂犬病的严重流行与相关错误观点的广泛流行相辅相成、互为因果。对印度的某些“专家”的某些观点，也有理由适当提高警惕。

总之，我们不仅要善于发现问题，而且要善于找到最权威、最可靠的答案。

参看相关博文：

狂犬病的“十日观察法”：WHO最新文件再次充分肯定

http://blog.sciencenet.cn/blog-347754-718557.html

狂犬病的“十日观察法”，世界卫生组织（WHO）在2005年发布的《狂犬病专家磋商会第一次报告》中是这样表述的：“如果动物（主要指狗和猫）在10天的观察期内，仍然保持健康，或经可靠的实验室使用正确的诊断技术证实动物为狂犬病阴性，则可以终止处治（接种疫苗）。”

附录：以下是《世界卫生组织简报》相关社评的中文版全文：

《世界卫生组织简报》2014;92:230.doi:http://dx.doi.org/10.2471/BLT.14.136044

需要进一步重视印度境内的人类狂犬病问题

（Human rabies in india: a problem needing more attention）

Alakes Kumar Kole ^a, Rammohan Roy ^a &Dalia Chanda Kole ^b

a 邮政地址：Department of Medicine, Infectious Diseases Hospital 57,Beliaghata Main Road, Kolkata-700010, West Bengal, India。
     b 印度加尔各答BP Poddar医院和医学研究所。

邮件请寄：AlakesKumar Kole（电子邮件：dralakeskole72@gmail.com).

狂犬病是完全可以预防的。全球每年在狂犬病预防领域的支出约为5.63亿美元¹。但在东南亚国家，狂犬病仍是一项重大的公共卫生问题。东南亚区域狂犬病死亡人数估计占全球狂犬病死亡总数的45%²。

印度的情况尤其严重，每年报告约1.8万至2万起狂犬病病例，其中死亡人数约占全世界狂犬病死亡总人数的36%³。过去十年，印度狂犬病发病率没有多大变化，未出现任何明显的下降趋势，而且，由于狂犬病仍未作为须通报的疾病，所报告的发病率也许低于实际发病率⁴。

造成这种状况的根源是，普遍缺乏对预防措施的认识，狗接种狂犬病疫苗不足，犬群失控，许多医疗专业人士不了解如何适当采取接触后预防措施。另外，尤其在初级卫生保健设施中，狂犬病疫苗和免疫球蛋白供应时有时无。

在印度，狂犬病主要影响社会经济地位较低的人和5岁至15岁儿童⁴。在印度，野狗很多，且行动自如。儿童经常在野狗边上玩耍，并常与野狗分食，结果往往被咬伤。一项研究结果显示，大部分被狗咬的儿童并不知道已被咬伤，其父母也往往不知道，或者仅用当地的辣椒或姜黄等处理一下伤口。只有少数家长带着孩子求医，而且往往有延误¹。

一项研究表明，在印度，只有70%的人听说过狂犬病，只有30%的人知道在被动物咬伤后清洗伤口，只有60%被咬伤的人接种了先进的细胞衍生性疫苗^4,5。具有讽刺意味的是，在当今大众传播和先进卫生系统时代，有的医生甚至不太了解如何针对被动物咬伤的病人采取适当的预防措施。

加尔各答一所医学院最近编写的一份报告称，大多数实习医生不大熟悉如何采取适当的接触后预防措施，他们在实习期间很少遇到动物咬伤病例，因为这类病例往往由其它专业医院处理⁶。

关键是在被严重咬伤（三级咬伤）后应立即注射狂犬病免疫球蛋白。如果医务人员对伤口误诊，尤其在受伤后延误就医的情况下，罹患狂犬病的机会就会大大增加⁷。

在资源匮乏的环境下，世界世界卫生组织建议进行皮内接种。印度最近采用了成本较低而免疫原性较高的皮内接种法。但这需要专门培训，以减少给药不足的风险。有时医务人员要求被咬伤的人留意10天内肇事动物的异常行为，然后再寻求预防性治疗。由于动物可携带狂犬病毒，但却并无症状，此类延误十分危险^8,9。为保险起见，被动物咬伤的人需全程接种狂犬病疫苗。

鉴于印度的目前情况，必须多管齐下，才能有效控制狂犬病。需要开展大规模宣传活动，使人们（特别是偏远地区的居民）了解狂犬病问题，并认识到在被动物咬伤后立即就医的极端重要性。必须采取措施，确保所有医院和偏远的初级卫生保健中心一直存有疫苗和抗狂犬病免疫球蛋白。

应为初级医务人员提供适当培训，使其能够采取适当的预防措施，包括皮内接种疫苗。医学院校需向学生提供足够的培训，使其接触动物咬伤病例的管理。应培养小学生对狂犬病的认识。应通过在狗食中掺入口服狂犬病疫苗为所有的狗喂食狂犬病口服疫苗，另外，应为所有野狗进行绝育处理，以减少狂犬病宿主数目。应将狂犬病列为须通报的疾病，并将狂犬病防治工作妥善纳入各级统一的卫生计划。

应将狂犬病列为须通报的疾病，并将狂犬病防治工作妥善纳入各级统一的卫生计划。最后，鉴于已有高效、安全和具成本效益的细胞衍生性狂犬病疫苗，并考虑到儿童最常被咬伤，应尤其在野狗出没的地区，作为接触前预防措施，为所有儿童接种狂犬病疫苗。

参考资料

1. Knobel DL,Cleaveland S, Coleman PG, Fèvre EM, Meltzer MI, Miranda ME, et al., et al.Re-evaluating the burden of rabies in Africa and Asia.Bull WorldHealth Organ 2005; 83: 360-8 pmid: 15976877.

2. Gongal G,Wright AE. Human rabies in the WHO Southeast Asia Region: forward steps forelimination. Adv Prev Med 2011; 2011: 383870 http://dx.doi.org/10.4061/2011/383870 pmid: 21991437.

3. Dutta JK.Human rabies in India: epidemiological features, management and current methodsof prevention. Trop Doct 1999; 29: 196-201 pmid:10578630.

4. SudarshanMK, Madhusudana SN, Mahendra BJ, Rao NS, Ashwath Narayana DH, Abdul Rahman S,et al., et al. Assessing the burden of human rabies in India: results of anational multi-center epidemiological survey. Int J Infect Dis 2007; 11: 29-35http://dx.doi.org/10.1016/j.ijid.2005.10.007 pmid: 16678463.

5. IchhpujaniRL, Chhabra M, Mittal V, Bhattacharya D, Singh J, Lal S, et al., et al.Knowledge, attitude and practices about animal bites and rabies in generalcommunity–a multi-centric study. J Commun Dis2006; 38: 355-61 pmid: 17913213.

6. ChowdhuryR, Mukherjee A, Naskar S, Lahiri SK. A study on knowledge of animal bitemanagement and rabies immunization among interns of a government medicalcollege in Kolkata. Int J Med Public Health 2013; 3: 17-20.

7. Song M,Tang Q, Wang DM, Mo ZJ, Guo SH, Li H, et al., et al. Epidemiologicalinvestigations of human rabies in China. BMC Infect Dis 2009; 9: 210 http://dx.doi.org/10.1186/1471-2334-9-210 pmid:20025742.

8. Zhang YZ,Xiong CL, Zou Y, Wang DM, Jiang RJ, Xiao QY, et al., et al. Molecular characterization of rabies virus isolates in China during 2004.Virus Res 2006; 121: 179-88http://dx.doi.org/10.1016/j.virusres.2006.05.010 pmid: 16828520.

9. Warner CK,Schurr TG, Fekadu M. Molecular characterization of carrier rabies isolates. VirusRes 1996; 41: 133-40http://dx.doi.org/10.1016/0168-1702(96)01282-8 pmid: 8738172.