能将狂犬病疫苗纳入儿童免疫规划吗？

----应开发专用于预防性接种的新型狂犬病疫苗 

每年全球有大约55,000人死于狂犬病，其中将近一半年龄在15岁以下。在狂犬病流行地区生活或旅行的儿童处于特别的危险中：小孩接触狗的机会多，特别是男孩，可能更喜欢逗弄狗；他们往往缺乏自我防护的知识和能力；小孩身材较矮，咬伤更容易发生在头面部，后果往往更严重；小孩有时被狗咬伤还不敢告知家长。

狂犬病只能预防不能治疗。狂犬病疫苗的预防性接种比暴露后接种更有效，所以WHO鼓励狂犬病疫区的儿童和少年进行预防性疫苗接种，使罹患狂犬病的风险降至最低。

但WHO并不提倡在人群中普遍开展狂犬病疫苗的暴露前接种，因为即使是在重点疫区，狂犬病也仍然是一种非常罕见的传染病，而其传播来源和传播途径都十分明确，进行暴露后预防在绝大多数情况下100%有效。从成本/效益的角度考虑，目前人狂犬病的防治重点还是应放在暴露后预防（PEP）。

儿童狂犬病预防性免疫接种的主要障碍是目前的狂犬病疫苗成本太高。为了能将狂犬病疫苗纳入儿童免疫规划，疫苗的价格应当降低到什么水平呢？可通过以下的数据进行推算。

1. 当前暴露后治疗(PEP)的总费用：

WHO大规模采购狂犬病疫苗的价格为每支12美元。在发展中国家， 5支疫苗费用大约为60美元。如果加上马源免疫球蛋白(RIG)，费用增加50~60美元。再加上路费和工资损失等，每个接受PEP治疗的患者平均费用达到100-250美元。在东南亚，每年约有2千万人被狗咬伤，其中大约有1千六百万人接受狂犬病PEP治疗，每年PEP总费用大约为10亿美元。如果每个严重暴露的人都接受完整的PEP治疗，这个数字可能不止要翻一倍。 

2. 当前儿童狂犬病预防性免疫接种的成本/效益比较分析

—－泰国的两份研究报告：

第一份报告：如果采用目前最便宜的接种方案（皮内接种+马源RIG）用于预防性疫苗接种,加上后续的两次加强针，其总费用相当于被狗咬伤概率为7%的PEP治疗费用。泰国儿童被狗咬伤的实际概率粗略估计为2.3%。结论：对泰国儿童的预防性疫苗接种与普遍实施PEP相比，并不具有成本/效益。

第二份报告（2009年）：将最便宜的狂犬病疫苗接种方案纳入到儿童免疫规划里，与普遍实施PEP相比，在起始的15年里仍会显著增加狂犬病预防的总成本。

3. 推算亚洲和非洲所有小于15岁的儿童每年进行完整PEP的总费用：

目前在亚洲和非洲年龄小于15岁的人总共约有14亿。PEP加上RIG的平均费用假设为150美元。亚洲和非洲每年儿童被狗咬伤的概率为1%-3%。假设每年1%的儿童被潜在患有狂犬病的狗咬伤，完整的PEP总共花费为21亿美元。

4. 推算亚洲和非洲所有小于15岁的儿童预防性接种狂犬病疫苗的总费用：

接种第一针狂犬病疫苗后，第二针于1-2岁时和其它疫苗一起进行接种，狗咬伤后注射的加强针费用假设为18美元。假设每年1%的儿童被狗咬伤，为了使预防性接种与相应的PEP花费(21亿美元)达到成本平衡，每支用于接种的疫苗价格应不高于1.32美元。被狗咬伤发生概率提高到2%或3%时，疫苗价格可以相应地提高到2.65美元或者3.96美元。这些费用包括了具有潜在暴露风险儿童接受加强针的费用。

结论：目前的狂犬病疫苗成本太高，将狂犬病疫苗纳入儿童免疫规划与普遍实施PEP相比，并不具有成本/效益。只有在疫苗的价格降低到每只1.32美元以下时，将狂犬病疫苗纳入儿童免疫规划才是合适的。

专用于预防性接种的狂犬病疫苗有较大的降价空间，因为可以而且应当加佐剂，效价可适当降低。有些正在研究中的新型疫苗一针见效、成本低廉。所以，应该大力推进对更加高效、廉价、专用于预防性接种的新型狂犬病疫苗的研究和开发。相信在不久的将来，此类疫苗的出现会促进狂犬免疫转变成以主动免疫为主，被动免疫为辅。

（武汉生物制品研究所有限责任公司　狂犬病检测中心 严家新研究员供稿）

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