最近有网友来信咨询，服用老中医的药已5周，虽然胃病症状有所缓解，但又出现“热气”表现，是否由中药导致？我看了一下他发过来的处方，觉得中药并非温补，可能是其它原因。并给了他一些如何看中医的参考意见。因为考虑可能对其他网友也有帮助，经过一番加工整理如下：

    一、必须首先明确现代疾病诊断

    诊断是治疗的前提，但中医诊断多数由疾病的外在表现而命名，可能一种“病名”下包括多种预后不同的现代疾病。例如“胃脘痛”，可能包含急慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等等，如果没有弄清楚究竟是哪一种疾病所致而盲目用药，就可能延误病情。如胃癌患者按普通“胃脘痛”治疗，可能会错过最佳手术时期；如果幽门螺杆菌感染不能及时控制，有可能让普通的“胃脘痛”演变成癌变的“胃脘痛”；如果慢乙肝患者不及时控制病毒复制，持续的炎症活动可能是肝硬化、肝癌的启动因子。如此等等，切不可掉以轻心。我们有些国医堂的名老中医，或者药店的坐堂中医，本来现代医学基础就不太扎实，各种检测手段相当陌生，而且内外妇儿各科通打，只知望闻问切、辨证论治，难免不发生耽误病情的情况。如果病者盲从，届时就一切都无法挽回，只能自认倒霉，或者自我安慰：医者治得了病救不了命。

    二、中医的疗效问题

    该网友还问到，老中医（据说是蒲辅周的弟子）说服用3、4个月才能见到成效，是不是那么回事？我说：那是他的个人经验还是看病技巧，一时说不上来。不过，依我的经验往往是刚开始疗效甚好，继续看一段时间却不如开始。这可能往往与患者的心理因素相关，对我们这些老医生来说，可能因为信任会很快得到早期的疗效。某些自觉症状改善后，患者对治疗的进一步要求就是病理损害和各种检测指标的改观，但这往往难以做到。我经常引用，国家中医药管理局医政司司长对我们一千多名各学科带头人说：我到卫生部去，他们总说“你们是鸡叫天亮，鸡不叫天也亮。”我就不信，拿不出数据来。我是有过亲身体验的，中医治病的疗效就是好，怎么会拿不出数据？我们这些学科带头人面面相观，谁也不敢挺身而出。

    关于“疗效”，不同的人有不同的解读。某些病人和医生常常说疗效很好，并且口口相传而至于医者门庭若市，但这种个人经验不等于科学数据，患者和医生的“疗效”与科学家的“疗效”有天壤之别。记得在一篇博文后面有网友留言，“要确定吃药和病愈之间的因果联系，需要科学方法。很多人在这里犯糊涂。”我回复说：“确定因果关系并不简单，很多人就以为那么简单。”这包括我们很多医生。想想看，别人开发一种药品需要十亿美元，我们开发一种中成药只要多少钱？“云南白药”只能作为“食品添加剂”在国外注册，虽然带有经济和经营原因，但疗效是否确切却是最基本的原因。我想，从“为国争光”的使命看，中国目前“不缺钱”。临床上，我们看一个病人就得出“疗效好”的结论，岂不是太容易了？

    现代循证医学讲究证据，而且强调级别高的证据。在那里，专家个人经验的证据级别非常低，哪怕你搞了一辈子，也不能与高级别的随机双盲多中心临床试验相提并论。要确定疗效这种“因果关系”，必须排除许多干扰因素（偏倚），在严谨的实验设计和严格的实验操作后获得数据。因此在严谨的科学家那里，他们不敢轻言“疗效”，能够真凭实据地提高一点疗效（比常规疗法）就是了不起的事情，只有江湖医生才往往自吹自擂“疗效”如何如何，弄得患者趋之若骛。

    三、证据级别低的传统医学只能作为替代疗法

    《科学网》的网友对于SCI都不陌生，我非常惭愧地对大家说：发表在著名医学期刊上的关于中药复方和辨证论治疗效的论文几乎没有，可能有人会推说是因为中药的成分不清楚、疗效机制不明确的原因。其实不然，我们就是做不出高质量的临床研究试验，也拿不出有可靠疗效的明确数据，这才是真正的软肋。但是另一方面，“青蒿素”和“三氧化二砷”这两颗“中医药”的“明珠”，不能不使我联想到，中医药疗效的问题是不是出在它的“特色”上：还没有弄清成分就君臣佐使、辨证论治（个体化治疗）；四气五味就能够阐明作用机制？

    以生命科学为基础的现代医学是国际化、现代化的医学，其基础研究与临床研究互动激活机制使其产生了加速度发展效应，这一切源于近代科学实验的兴起。科学实验对创建科学理论提出了一个必不可少的程序，那就是“假说-检验（实验）-理论”，即科学理论形成必须经历从“提出假说”（要求假说本身具备可检验性）、检验假说到形成理论的过程。这就区别于一切古代科学，使“求真”成为近代科学的主旋律。而寓于自然哲学母体的古代自然科学则不同，它可以容许大量的臆测性假说充斥其间，因为缺少判决性实验予以剔除。因此，随着近代科学风起云涌，古代自然科学的理论模式一点一点地脱胎换骨。在这个过程中，中国没有产生近代科学，但近代科学一旦涌入，所有古代科学顷刻土崩瓦解。虽然传统医学没有消亡，但已逐渐边缘化为“替代医学”，这是不可更改的历史潮流。
    因此，在明确了这个背景之后，就能够理解为什么中医总在为“中西并重”而努力，却永远也得不到“中西并重”的原因。于是，我在这里首先强调西医（现代医学）“诊断”之后，进一步强调如果西医有肯定疗效的治法，应该首选西医治疗；如果西医疗效欠佳或根本没有可靠疗法时，可以选用中医配合或单独使用。这就是所谓“替代医学”、“补充医学”的含义，也是因为现代医学建立了在“去伪”的过程中“求真”，而并非能够应对一切的“科学医”的主旨精神。

    四、“中医治本西医治标”、“中药安全”的文化误区

    基于以上，本来就无需再进一步讨论“中医治本西医治标”（它的另一种说法是“西医是让人明明白白的死，中医是让人糊里糊涂的活”）、“中药安全”这两个问题。但是，为什么咨询的网友，一方面在坚持服用中药，另一方面又担心中药的安全性问题？说明他也在这两个问题上仍然摇摆不定，处于疑惑的状态。

    我认为：“可知才可信”，对于生命攸关的健康大事，医者应该了解药物的成分、作用机制、临床效应，而不能满足于连自己都说服不了自己的“性味归经”以及“配伍”理论，那实际上是一种脱离实际、落伍于时代的无法检验的“天才假说”，尽管对古代医药学的早产起到了“催生”作用，但终究是一种过渡性的无法通过“判决性实验”检验的自然哲学学说。如果说，它能够代表医学发展的方向，那只是痴人说梦，或者“王婆卖瓜”了。

    说到这里，只有对我的同行道一声“抱歉了”，当然也包括我的妻子和儿子、媳妇。

附：“英全面限制中成药预示什么？”博文关于疗效的两段对话：

    博主回复（2014-5-14 10:12）：我没有那么乐观。我一个中医肝病医生，如今几乎变成了西医，记得20年前不是这个情况的。那时候肝硬化的5年存活率几乎只有50%，现在完全不同了，因为抗病毒药物可以使病情静止下来，而不至于越来越坏。记得也参加一些艾滋病、手足口病、流感的重大专项，自我感觉是烧钱。

    另一博友（2014-5-14 10:16）：不知聂老师说感觉是烧钱是指中医治疗还是西医治疗。

    中医变西医不外3种可能：（1）中医没学会，或者没学好，又不想（或不能）打着中医的幌子骗人；（2）行医收到政策限制；（3）中医没西医来钱快。

    博主回复（2014-5-14 10:25）：不客气地说，二者都是。今年两会的提案，提出应用研究交给市场解决是很有道理的。
    你不是肝病医生，可能体会不到肝病临床的巨大变化。尽管抗病毒药物有厂家的推波助澜，但别人的东西有严格证据，与之奈何？还有艾滋病等等，当然也包括疟疾的青蒿素。

    另一博友（2014-5-14 10:17）：看到了是“重大专项，自我感觉是烧钱”。目前国内很多关于中医的科研项目其实完全不是按照中医的思维方式去做，带中医的帽子，走西医的路子。估计您说的是这种情况。

    博主回复(2014-5-14 10:26)：按照中医的思维方式，还需要再做？

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