[摘要]现代进化解剖学研究表明上臂遗留正中动脉是常见的解剖变异，且有增加趋势。这个现象正好能够解释汉简帛十一脉到《内经》十二经脉的转变和手厥阴经脉的增补。经系统分析对比，笔者提出“阴脉为动脉，阳脉似神经”假说，用以解释在针刺和穴位出现之前的秦汉时期经脉理论。指出早在两千多年前，中国古代医家就描述了肢体的6条主要动脉或6条重要神经的分布、生理和病理。证据提示，可能是由于针刺和穴位的引入改变了《内经》以后的经脉理论发展方向，促进了气血、经络、脏腑归经等理论的形成。

近半个世纪以来中国出土的秦汉时期医学帛书还和竹简为研究中医经脉理论的起源提供了丰富和可靠的文献资源。据考证，20 世纪70年代出土的马王堆汉墓帛书的抄书年代大致在秦始皇统一六国至汉文帝十二年(公元前221至公元前168)[1]。其中，《足臂十一脉灸经》(简称《足臂经》)和《阴阳十一脉灸经》(简称《阴阳经》)及80年代出土的张家山竹简《脉书》文献最为重要，可以相互印证，互补缺如。这些文献主要描述了人体十一脉的分类、起止、循行及各自所主病症,文中提到灸法，但并无针刺或穴位,汉代的这几个不同版本的“脉灸经”被公认是早于《内经》的经脉著作「1-2」。

古人描述的“经脉”的主要根据是什么一直是现代针灸理论研究中的核心问题,有许多争议,其结论会直接影响到针灸学的传承、创新和发展及其国际传播。有学者认为经脉是血管，也有学者认为是神经，还有的认为是观察到的皮肤感循现象,或为患者自我感觉现象，或为医者治疗中观察到的现象，也有少数学者认为是具有“特异功能"的人观察到的内景[3-6]本文试图通过探索汉代经脉的数量变化（从十一脉到十二脉）与西方解剖学发现的动脉变异的相关性，找到有关中医经脉起源的新证据，提出假说，进而揭示经脉理论构建的过程。 

1 从十一脉到十二经脉的转变

《足臂经》《阴阳经》及《脉书》都记载了人体有十一条脉，分为足臂或阴阳二类。尽管出土地点和版本不尽相同，但记载的内容大体一致，专家普遍认为这些文献断代可靠，能够准确地反映秦汉早期或春秋战国晚期医者对人体的认识和理论，是指导当时医疗实践的生理和病理学著作［7］。

出土文献与传世经脉文献的最大的差别之一，是在传世的《内经》及其他后世的中医经典中，几乎都以十二经脉为基准，增补了1 条行于上臂内侧正中的“手厥阴心包经”，《内经》只在个别章节留下了十一脉的痕迹。但关于为什么增加了 1 条主经脉，或者为什么早期文献少了 1 条主经脉，《内经》并未提及。目前尚未发现同时代或后世注家的文字解释。可以说，马王堆汉墓帛书的出土，让中医界首次面对这一问题。 

从马王堆文献出土后，现代学者对“十一脉到十二经脉转变”提出了至少12种不同的解读［8-10］，包括：①阴阳术数相配，应天文 12 个月；②取类比象，比拟古代12条江河；③天人相应，十一取自“天六地五”；④经脉发现的逐渐积累和完善；⑤五脏六腑早期的雏型；⑥免去手厥阴是一种“避讳”；⑦脉诊的不断发展；⑧表面解剖学知识的进步；⑨气血营卫循环概念的形成；⑩手少阴和手太阴循行已经包括了手厥阴；⑪从“内圣外王”思想产生手厥阴心包；⑫汉代时期的百家争鸣等。

上述不同解释显然都有各自的理由，但解释的依据还是“合理的猜想”，并不是以客观证据为基础的严格逻辑推理。根据目前出土和传世的文献来看，经脉学说并不是一条条发现和积累而成的。现知最早的脉书已经描述了遍布全身的十一脉，有了经脉学说的基本框架，而且这一学说持续了一段时间，影响广泛，有不同时间和地点出土的不同版本文献相互为证。显然，是在《内经》成书之前的某一时期，突然发生了十一脉到十二经脉的转变，并且后来持续保持了二千余年未变。关键的问题是，从十一脉到十二经脉的转变是古代医家根据主观的理由还是客观的证据呢？

2 前臂正中动脉的变异与进化

人类的大体解剖结构是相对稳定的，标准现代解剖学图谱适用于不同种族的个体，几百年来变化不大。但也常有些解剖变异（anatomical variant），属于正常解剖和生理范围，多数有变异的人可以终生并不知晓，只有少数解剖变异具有重要临床意义［11］。

正常人上臂有尺神经、正中神经及桡神经，但大多数人只有尺动脉和桡动脉，并无正中动脉。进化解剖学研究［11］发现，正中动脉在胎儿发育早期普遍存在，对上臂供血和发育有重要作用，在胚胎 8 周左右开始退化，出生后这个结构会萎缩消失。但大量尸体解剖、临床局部手术及影像检查证实，部分成年人上臂中仍有正中动脉，通常位于正中神经旁，被称为遗留正中动脉（persistent median artery，PMA），在儿童中发现率较高［12］。早在 1846 年的解剖研究就发现，成年人约 10%的人保留有正中动脉［13］。后续的多个报告也证实了正中动脉在不同国家和不同种族人群中普遍存在［13］，中国解剖学者亦有类似报道［14］。 

上臂及手掌血管变异是手外科领域十分关注的局部解剖。Coleman 和 Anson［15］于 1961 年报告了650 例手部浅掌弓动脉解剖形态学研究，总结出 9 种浅掌弓分型。各型的发生率差异很大，分别为 A（34.5%）、B（37.0%）、C（3.8%）、D（1.2%）、E（2.0%）、F（3.2%）、G（13.4%）、H（3.8%）、I（1.1%）。在此分型中，C、D、H、I 型有正中动脉，而其他5型没有正中动脉，只有尺动脉和桡动脉，见图 1。

3 手厥阴心包经与正中动脉

从标准人体解剖图谱看，大部分人（70%~90%）上臂有两条主要动脉，即两侧的尺动脉与桡动脉，两条动脉均在腕口可以触及脉搏，循行分别与汉简帛所述的手少阴和手泰（太）阴脉吻合。据此，人类上臂无位于正中的手厥阴脉是合理的（图2A）。但对于前臂遗留有正中动脉的部分人（10%~30%）［13］，前臂会有尺、中、桡 3 支动脉，腕口也可能会有 3 个动脉搏动可以触及（见文末“手厥阴经脉搏调查”），3支动脉的循行类似手少阴、手厥阴、手太阴经脉。据此，人类上臂内侧有位于正中的手厥阴脉也是合理的（图 2B）。汉代早期文献无前臂“厥阴脉”，而这一“缺失”在后来的《内经》中得到了增补，这个过程恰巧同西方解剖学在最初画出了正常解剖图谱后，又经历了数百年才发现了“遗留上臂正中动脉”的过程十分相像，而且厥阴脉同正中动脉在上臂的循行几乎完全一致，这不大可能是偶然的巧合或一种随机发生的现象。人体虽然有多种可能变异的血管，但位于腕踝部位，变异出现率较高且可触及到脉搏的大动脉，只有遗留正中动脉［11］。腕踝处正是中国古代医家触脉，诊断“是动”，循找经脉最常触诊的体表部位［19］。   

据此笔者提出，“正中动脉可能会解释古代中医十一脉到十二经脉的转变”，有关理由和论证已发表于英国的 Journal of Anatomy［20-21］。合理的解释是，汉代早期或春秋战国晚期的医家通过脉诊等临床触诊和观察，发现了上臂尺动脉和桡动脉的脉搏，从而提出了上臂内侧二阴脉的学说。随着古代医疗实践的扩大和深入，有医者在大样本脉诊实践中发现了有患者或正常人位于上臂正中的动脉的脉搏，从而提出上臂有厥阴脉的三阴脉学说。因为这个现象有脉诊的客观依据，可以重复，所以得到了后来医家的承认，因此将十一脉修改为十二脉。所以说，十一脉和十二脉的理论都是源自解剖学的发现和发展，而第十二经脉出现较晚应该是因为发现小概率事件和临床积累需要时间［20-21］。而阴阳术数或取类比象对十二经脉的解释，应该是建立在先发现解剖“事实”的基础上，尔后作出的解释。如同当时用术数理论解释观察到的天文图象一样，是先有现象，后有解释［22］。至少在汉代的早期，医家应该是这样认识人体的。

从1628 年英国的哈维医生发现血液循环，到1846 年发现正中动脉，西方解剖界花了近 200年或更久才认识到了正中动脉变异现象。而中国古代医家，在两千多年前，花了从汉代简帛医书到《内经》成书之前的时间，发现了手厥阴脉，并纳入经典传承至今。中国汉代成年人正中动脉脉搏出现率可能要低于现代，古代医家发现变异动脉无疑需要大量的临床实践积累和一定的时间。这个发现奠定了十二经脉的解剖学基础，对后来中医经脉理论的发展和完善具有很高的价值（图 2C）。正中动脉变异及可以触到的体表脉搏不但成为手厥阴脉的解剖学证据，还意外地为我们今天探索两千多年前的古代医家是如何发现人体的内部结构并建立相应的经脉理论，提供了 1 个十分难得的“窗口”。

4 “阴脉为动脉，阳脉似神经”假说

上述证据和推理表明上臂3条阴脉最初的建立是以大动脉血管结构为解剖基础的，而不是单纯出于想象或感觉得出的，下面分析另外9条经脉的对应解剖结构。在没有现代解剖学知识的汉代，古人通过脉诊、体检、问诊、治疗、战伤及“古代解剖”等方式一定是先看到和记录那些最显而易见的结构，关注那些对生命和疾病至关重要的系统，而不大可能是首先寻找那些用现代最高级仪器都测不到的所谓“经络实质”。人体上肢前臂有 3 支显而易见的重要血管和 3 条重要神经，同样在下肢小腿也有 3 条主要血管和 3 条重要神经。如果将这些结构按照各自矢状切面的解剖位置，由人体内侧向外排列为内、中、外 3 条纵线（即三阴或三阳脉的排列方法）。这样，6条动脉和6条神经就可以与6条阴脉和6条阳脉配对，见表2。至于这种对应关匹配的假说是否准确地反映了古人创建经脉学说的原意，还需要今后的深入研究来证实。

需要说明的是，表2动脉与阴脉及神经与阳脉的配对，并非单纯根据《内经》及后世所描述的经脉走行而定，而是综合了多种因素，是对经脉学说原创依据的推测。这里对于神经与经脉的配对很可能不是唯一或最佳的，因为古人观察到的是神经体表现象及经脉现象与疾病的关联。

如表 2 所示，上下肢的6（或 5）条阴脉对应6（或 5）条主要动脉，6条阳脉对应6条主要神经。而上下肢解剖结构与经脉的这种恰好的六六相对，也是支持这些结构与经脉相关的重要证据。原来以为的上臂没有与厥阴脉相对应结构的困惑，已经由发现正中动脉变异而得到解决。如果这个结构关系能够得到深入研究证实，则说明中医早在两千多年前就建立了基于解剖结构的人体生理及病理“经脉图”，用以指导临床实践（见图 2）。

观察或触按体表可知，上肢 3 条主要动脉在前臂内侧腕部都有各自的动脉搏动触点（正中动脉较少见），而下肢踝部，也可以找到 3 条主要动脉搏动的触点。古代医者触诊的技术和敏感程度可能要高于现代，发现肢端这些主要动脉在腕部和踝部脉搏标志应该不是问题。这也可以很好地解释，为什么早期对十一脉起点或终点的定位，几乎都是在腕部或踝部。正如《脉书》所述：“夫脉固有动者，骭之少阴，臂之钜阴、少阴，是主动，疾则病”［23］，此文明确表明，阴脉都可以触及到脉搏。因此，将汉代简帛文献中描述的足和臂共6（或 5）条阴脉解释为当时发现了下肢和上肢的6（或 5）条大动脉应该是比较合理的。

《足臂经》和《阴阳经》在十一脉的“脉”字前都冠以阴或阳（除肩、耳、齿脉），这个命名法为《内经》及后世经典全部采用。通常的解释是，阴经行于人体的内侧，而阳经多分布在人体的外侧。而不好解释的是，汉简帛文献对经脉循行描述简略，常见两点一线，有些脉的详细循行描述要晚于阴阳分类，按循行部位分阴阳似乎并不合理。

下面对于 6 条阳脉的解剖学基础的推测，主要根据简帛文献中阴阳脉的定义和临床所主疾病。由于汉简帛医书对经脉的走行描述过于简单，后人很难从脉的循行描述上分辨阴阳的差异。但如果将十一脉的命名、阴阳分属、起止部位、所产病，以及所主病症的现代医学系统分类等做一个全面的比较，可以看出脉的阴阳的分类并不只是因为循行在人体内侧或外侧，还可能有更重要的因素（见表 3）。在汉简帛医书所述十一脉所产生的共 74 个病症中，有 33 个为痛证（44.6%），有 39 个是与神经系统直接相关的病症（52.7%），27 个是与内脏直接相关的病症（36.5%）。意外的发现是，痛证和神经系统病症绝大多数都为阳脉所产生，而内脏病症几乎都发生在阴脉，阴脉所产生的神经系统病症或痛证很少（除因缺血的心绞痛外）。这些数据提示，汉简帛医书所描述的阳脉很可能是当时医者观察到的相当现代神经系统的一些结构、生理及病理，而阴脉主要是指上下肢端的大动脉的结构、生理和病理。

另外，支持阳脉与神经相关及阴脉与动脉相关的证据还有：阳脉全部与头颈相连，而阴脉都归于胸腹，符合神经和动脉与中枢联系的特征；阳脉多分布在人体外侧和背部，阴脉多分布在人体内侧，符合主要神经与血管的周围分布特征；现代针灸镇痛也常选用阳脉的穴位，机制与神经系统密切相关，如合谷、足三里、水沟、头针及耳针等。

马王堆汉帛《阴阳脉死候》中对阴阳脉的解释［7，23］是：“阳脉属天气，主外、主生，三阳脉病一般不至于死，其中只有折骨裂肤，才有死的可能性。三阴脉属地气，主内、主杀，其病多腐脏烂肠，常易引起死亡。”这段源自湖南省博物馆对汉帛原文的释疑表明，阳脉虽重要，但除骨折或外伤外，阳脉病不会致死，而阴脉病变可引起内脏坏死，有生命危险。这正是对现代神经系统和心血管系统所致临床急重症的精炼总结。

中医经脉理论最初遇到现代解剖学时，常令人产生困惑。如廖育群［24］所述，经络“有些地方好像是指血管而言，有些地方又说不通，谁都知道不能用神经学说解释经络现象，但某些地方又确与神经学说相一致。”黄龙祥［25］曾表示：“有个问题一直令我困惑不解，……与足厥阴分布规律对应的那条手脉——既行于上肢内侧中部的脉，自然而然地会被称作‘手厥阴’，可实际上‘手厥阴’一词却出现得很晚”，“欲知经脉理论说什么，先要知道她原先长什么样？又是如何变成今天的模样？”，虽然有人说“经络是个筐，什么都能装”，但一定要尽最大努力尽快为这个筐补上明确的边界［26］。

正是为了研究上述困惑，让我们有机会用正中动脉变异解开手厥阴脉增补之谜，认识到古人建立经脉系统的原始依据应该是实体解剖结构，还让我们重新认知古人对阴脉与阳脉分类的最初含义，也可以理解为什么现代人企图找到某一种器官或组织解释所有的“经络实质”可能是一种徒劳。可以肯定，古人所描述的“经脉”并不是某种神秘的虚构或臆想，而那些显而易见的解剖结构，古人没有忽视被现代医学视为对生命至关重要的心血管和神经系统，这些解剖结构可能就是古人所编织的“经脉之筐”的基础。

以上仅为对汉简帛经脉文献的初步探索和假说，希望今后能有更深入和系统的研究，用更翔实的数据证明中国古代在两千多年前就发现了人体最重要的6 条动脉和 6 条神经，并据此创造和发展了中医经脉理论。经过各代的继承和发展，目前经脉理论的内涵已远超出动脉和神经结构本身，成为中医解释生命的基本理论，仍然在指导中医药和针灸的临床实践。 

最后要补充说明的是，①在本文完成后，查到英国解剖学者 Shaw 等［27］刚发表的关于马王堆十一脉的现代解剖学比较研究。研究者认为马王堆帛书可能是世界上最早的解剖学图谱，所描述的结构有可能是通过解剖方法获得，帛书类似失传了的古希腊解剖著作。根据帛书中对经脉的循行描述，文中提出了十一脉可能对应的现代解剖学结构，包括动脉、静脉、神经、肌腱等多种组织，结果中有很多内容同笔者上述推测相似。②手厥阴经脉搏调查：在本文初稿完成后，笔者邀请辽宁大连脉诊专家李树森中医师及学生做了一个初步脉诊调查，发现有 33 名正常人或患者在前臂内侧中线可以摸到手厥阴心包经脉博，出现频率不高（未记录筛选人群总数）。触摸到的脉搏特点是，脉搏位置和强弱有所不同、有远端或近端、很多人是单侧、男女各年龄段都有、小儿较常见，详细数据待统计发表。还有中医师回忆，一儿童在腕部曾经有手厥阴经脉搏，但成年后消失。需要说明的是，参与调查的中医师并未被告知有关遗留正中动脉的文献或最近发表的研究报告，但他们通过脉诊收集到的信息同进化解剖学研究结果非常相似，说明脉博触诊的确可以发现正中动脉，这也间接证明了古人完全可以通过脉诊发现手厥阴脉。③本研究仅限于解读汉代早期的经脉文献，当时尚无穴位或针刺疗法。《内经》以降，因针灸实践和理论的发展，十二经脉被逐渐丰富和虚拟化，赋予了很多血管与神经以外的功能，后世提出的“气血经脉理论”已经远超出早期解剖学结构的范围。如同中医理论中的的脾脏，同解剖学中的脾器官已经不能等同，所以，没有遗留正中动脉的个体，仍然可以有手厥阴心包经。

结论 

汉代简帛经脉文献中缺少手厥阴心包经同人类遗留正中动脉在上臂循行基本一致很可能不是偶然的巧合。根据进化解剖学证据，笔者提出“从十一脉到十二经脉的转变”可能是古人基于临床脉诊实践的积累，发现了遗留正中动脉，并命名为手厥阴心包经，得以完善了更符合中医理念的十二经脉系统。本研究结果支持脉诊是中医早期发现和完善经脉系统的主要方法之一，可以解释大多数阴脉与动脉的关系，为《内经》增加了手厥阴心包经脉提供了解剖学依据。简帛医书中还强调了阴脉与阳脉的不同，主要包括：阳脉皆始或止于头部，阴脉皆始或止于胸腹；阳脉所主病症相当现代医学的神经及肌肉骨骼病变，以各种痛证为主，阴脉有关病主要为心绞痛及内脏坏死病症；阴脉可以摸到脉博，阳脉没有脉博；除外伤或肤裂外，阳脉病不会致命，而阴脉病可以导致内脏腐烂、急性死亡。据此，本文提出“阴脉为动脉，阳脉似神经”假说，以解释秦汉经脉理论的解剖依据，并期待未来的深入研究或新的出土文献能够进一步证实。遗憾的是，古人早期对经脉的阴阳分类的本意没有得到很好的传承和应有的重视，后世医家倾向把十二经脉“同质化”，均看成是“气血运行的通道”，失去了发现或鉴别血液循环系统和神经系统的历史机遇。本研究还提示，虽然初期中医经脉理论是以解剖结构为基础而建立的，但是《内经》以后，可能是因为针刺疗法和穴位等“外治疗法”的引入和发展，中医理论的发展发生了转向，超出了解剖结构的范畴，出现了气血、经络、脏腑归经等“虚拟”理念，以不打开“黑箱”的方法认知人体，形成理论，指导临床实践，传承至今。

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