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[转载]心血管疾病中医药诊疗指南/共识述评

已有 1479 次阅读 2023-9-14 17:10 |个人分类:思考中医|系统分类:科研笔记|文章来源:转载

资料来源:毛静远,杨颖,王贤良,毕颖斐,赵志强,曹雅雯,林姗姗,张伯礼.心血管疾病中医药诊疗指南/共识述评[J/OL].中医杂志, https://kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20230314.1250.003.html

[摘要]对2022年10月之前发布的心血管疾病中医药诊疗指南/共识共80部进行统计分析,结果显示相关指南/共识根据内容可分为疾病诊疗指南/共识 50部(62.5%)、中成药应用指南/共识 30部(37.5%);28部指南/共识报告了证据质量及推荐强度分级标准,包括指南21部、共识7部;由单一机构支持或发布45部,由多机构支持或发布32部;在实践指南注册平台注册6部,标注基金资助34部,声明利益冲突30部。通过对全部指南/共识内容的梳理,发现该领域中医药诊疗指南/共识的整体水平在不断提升,体现在涉及病种不断拓展、辨证分型持续优化、干预手段多元综合、中药推荐精准细化、循证原则得到重视、制定过程愈加严谨;提出在心血管疾病中医药诊疗指南/共识的制定工作中,要兼顾中医药特色和循证医学原则,以进一步促进中医药的推广应用。

重视个体的中医药学与重视群体的循证医学已相遇、融合近三十年,循证医学已成为中医药学传承、创新与发展的重要载体。中医药在心血管疾病诊疗中应用广泛,该领域循证研究成果丰富,为相关指南/共识的制定提供了坚实的基础。我们检索已发布的心血管疾病相关中医药诊疗指南/共识,旨在汇集成果,把握特点,总结经验,为进一步开展指南/共识的制定提供借鉴。

1 心血管疾病中医药诊疗指南/共识发布概况

1.1 数据来源

检索中国期刊全文数据库

(CNKI)、万方医学数据库(WanFang Data)、维普网(VIP)、中国生物医学文献数据库(Sinomed)及 Medline、Embase、Cochrane Library数据库或搜索引擎中的心血管疾病中医药诊疗指南/共识,检索时间范围为各数据库建库至2022年9月30日。

1.2 整体情况

最终获得心血管疾病中医药诊疗指南/共识共计80部,均为中文,包括指南30部(37. 5%)、共识50部(62.5%);出版形式包括期刊 75 部(93.7%)、著作 5部(6.3%);按年度发布数量进行梳理,可见2004年之前未有相关指南/共识发布,2004年开始逐步出现,2017年后则明显增多,不同年份发布数量分布详见图1。

2 心血管疾病中医药诊疗指南/共识内容评价

2.1 指南/共识内容分析

80 部心血管疾病中医药诊疗指南/共识根据内容可分为疾病诊疗指南/共识 50 部 (62.5%)和中成药应用指南/共识30部(37.5%),各指南/共识的基本特征见附表 1、附表 2(请扫描本文二维码获取)。

2.1.1 疾病诊疗指南/共识  50 部疾病诊疗指南/共识包括指南28部(56.0%)、共识22部(44.0%),其中 1 部[1]对多种心血管疾病作出推荐,其余49部[2,3(39-42,46-49),4-5,6(227-249,250-282),7-48][注:()内数字为不同指南/共识在同一部著作中的不同页码分布,下同] 均针对某一疾病类型作出推荐。涉及冠心病/胸痹心痛 16部(包括冠心病 1 部[2]、胸痹心痛2部[3(39-42),4]、心绞痛1部[5]、稳定型心绞痛3部[6(250-282),7-8]、不稳定型心绞痛1部[9]、急性心肌梗死4部[10-13]、冠状动脉介入术 4 部[14-17]),高血压相关6部(包括原发性高血压 2 部[6(227-249),22]、原发性高血压伴焦虑1部[21]、未分类高血压3部[18-20]),主动脉及外周动脉疾病相关5部(包括动脉粥样硬化2部[24,27]、动脉粥样硬化性心血管疾病1部[26]、周围血管疾病2部[23,25]),心力衰竭相关 4部(包括慢性心力衰竭 2部[28,31]、未分类心力衰竭2部[29-30]),心肌疾病相关 4 部(包括病毒性心肌炎2部[32-33]、糖尿病心肌病1部[34]、脓毒性心肌病 1部[35]),心脏康复相关 4部(包括冠状动脉旁路移植术 I 期心脏康复 1 部[36]、I期心脏康复 1部[37]、稳定性冠心病康复 1 部[38]、心肺康复1部[39]),心律失常相关3部(包括室性早搏2部[40-41]、未分类心律失常 1 部[3]46-49),血脂异常相关 2 部[42-43],双心疾病相关 2 部[44-45],肺血管病 1部[46],猝死1部[47],心肺复苏与急救1部[48]。

50 部指南/共识推荐的干预手段均体现了辨证论治原则,涉及口服中成药43部[1-2,5,6(227-249,250-282),7-18,19-22,24,26-38,40-43,45-48]、中药汤剂 40部[3(39-42,46-49),4-5,6(227-249,250-282),7-18,20-21,23-25,27-30,32-35,38,40,42-48]、中药注射液 22 部[1-2,6(250-282),8-15,24,27,29-31,33,35,37,46-48]、针刺30部[3(39-42,46-49),4-5,6(227-249,250-282),7-9,12-13,17-18,20-21,25,27-28,32-34,38-40,42-45,47-48]、其他中医疗法22部[3(39-42,46-49),4,8-9,12-13,17-19,20-21,25,28,32,34,38,40,42-43,45-46]。针刺治疗包括毫针、电针、耳针等,其他中医疗法包括中医康复运动(如八段锦、太极拳、气功、瑜伽)、灸法(如常规灸法、热敏灸)、穴位敷贴、穴位注射、推拿、刺络、拔罐、浴足、五行音乐疗法和情志相胜疗法等。

2.1.2 中成药应用指南/共识  30部中成药应用指南/共识共包括指南2部(6.7%)、共识28 部(93.3%)。根据剂型可分为口服中成药16部[49-64]、中药注射液11部[65-75]、两种剂型均包含者3部[76-78]。涉及了多种疾病的应用推荐,部分指南/共识同部即涉及多种疾病的应用推荐,包括冠心病27 部[49-55,57-60,62-65,67-78],心力衰竭 6 部[65-66,69,73,77-78],血脂异常6部[49,53,59,76-78],动脉粥样硬化4部[53,57-58,78],心律失常4部[50,58,77-78],高血压3部[59,77-78],肺源性心脏病 4 部[65,75,77-78],心肌疾病 2 部[73,77],休克 2部[69,73],心脏康复1部[56],其他疾病涉及脑血管病[58-59,62,65,67-68,70-75,77-78]、糖尿病[59,74,77-78]、呼吸系统疾病[65,69,74-75]、肾脏疾病[67,74,78]、肿瘤[73]。

2.2 证据分级及推荐强度报告

80部指南/共识中 28部报告了证据质量及推荐强度分级标准,包括指南21部、共识7部。证据分级体系采用“推荐等级的评估、制定与评价”(GRADE)分级[79]18部[2,8-9,12-13,22,26,31,33,41,43,60-62,69-72],“基于证据体的传统医学证据分级体系”[80]4部[6(227-249,250-252),46-47],牛津大学循证医学中心(OCEBM)[81]分级2 部[34,64], 欧洲心脏病学会(ESC)[82] 分级2部[11,17],美国心脏病学会/心脏协会(ACCF/AHA)[83]分级 1 部[58],“基于 Delphi 法的中医文献证据分级标准”[84]1部[21],其余 52 部指南/共识均未报告证据分级及推荐强度。

2.3 支持或发布机构/团体

由单一机构支持或发布的指南/共识共 45 部,其中支持或发布 2部及2部以上的机构有中华中医药学会28部[3(39-42,46-49),4-5,7-9,14,16,18,20,23,28,32-33,40,44,46-47,58,60-62,70-72,76-77]、中国中西医结合学会 6部[24-25,43,45,54-55]、中国中医科学院2部[6(250-282,227-249)]、国家心血管病中心2部[36-37];由多机构支持或发布的指南/共识32部,其中涉及中国医师协会17部[10-12,15,27,29-30,35,52,57,59,64,68-69,73-75],中国中西医结合学会 15部[10,12,15,17,29-30,35,50,52,56-57,66,68,74-75]、中华中医药学会8部[1,12,15,17,21,27,29,78],中国中药协会5部[2,22,31,41,56]、世界中医药学会联合会 4 部[11,15,17,57]、国家中医心血管病临床医学研究中心4部[59,64,73-74]、中国中西医结合杂志社2部[10,12]等;未注明支持或发布机构3部[19,49,65]。

2.4 注册、资助及利益冲突声明

80 部指南/共识中在实践指南注册平台注册6部[2,31,58,70-72],余74部均未注册。标注基金资助34部(包括指南18部[2,4-5,12-13,16,18,22,28,31-34,39-42,46],共识16部[10,14,20-21,25,29,44,51,58,61-63,65,70-72]),余46部均未标注。

声明利益冲突29部(包括指南 8部[2,12-13,17,22,31,34,41],共识21部[9-10,24,26-27,35,43,52,54,58-62,64,67-68,71-74]),余51部均未声明。

3 心血管疾病中医药诊疗指南/共识述评

通过对80 部指南/共识的梳理,发现在心血管疾病的中医药诊疗规范化方面已取得显著进步,但也存在一些问题及不足。

3.1 涉及病种不断拓展,辨证分型持续优化

从冠心病涉及到稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、冠状动脉介入手术相关,再扩展到心律失常、心力衰竭、高血压、血脂异常、糖尿病、双心疾病等,中医药规范化应用范围逐渐扩大。从经验性证候分型到基于文献分析、专家咨询及流行病学调查,明确疾病不同阶段的证候特征及演变规律,体现了具有时代特点的病证结合、分型辨治的中医药治疗心血管疾病的最新研究成果。

3.2 干预手段多元综合,中药推荐精准细化

从单一中药汤剂或中成药应用到结合针刺、温灸、推拿、穴位贴敷、药浴等中医综合疗法,从仅有口服制剂到应用静脉制剂,从仅有治疗到治疗与康复相衔接,基于研究证据的中医药综合干预心血管疾病的优势逐步彰显。随着中成药临床应用的日益广泛,相关机制及临床研究的不断积累,针对中成药应用的专家共识显著增加,进一步规范了中成药在该领域的精准和细化应用。

3.3 循证原则得到重视,制定过程愈加严谨

从早期直接按照专家意见提出指南/共识建议,到根据单中心临床研究结果为依据形成共识,进一步发展到对多种证据整合后的证据体进行综合评价、质量分级并形成不同强度的推荐意见,心血管疾病中医药诊疗指南/共识的制定方法逐渐规范。

参照国际实践指南报告规范[85] 的要求,近年来发布的相关指南/共识对是否注册、专家构成、技术路径、工作流程、基金资助及利益冲突等做出了具体说明,体现了制定过程的透明性、专业性及独立性。

3.4 存在问题及未来工作方向

经过10余年中医、西医和方法学专家的协作努力,心血管疾病中医药诊疗指南/共识的制定工作取得了较大进步,但同时也应该注意到部分指南/共识中病证结合不够紧密、循证证据不够充分、制定方法不够规范、指南更新不够及时等情况,这些问题也成为今后工作中有待改进和提高的重要方面。未来心血管疾病中医诊疗指南/共识的制定工作,要兼顾中医药特色和循证医学原则,促进中医药的规范应用,以进一步提高中医药在心血管疾病诊疗中的贡献度。

本文对目前检索到的已发布的心血管疾病中医药诊疗指南/共识的制定现状进行了初步分析,因篇幅所限,部分指南/共识发表内容或有部分重要信息未予刊出,可能造成信息提取不完全或不完整。如需参阅相关指南/共识的更多内容,可获取原始文件,查看详细信息。

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