五、“血瘀证研究”的思考

前面回顾了与“上火”同时起步的“炎症”，其后发生的从经验到实证的巨大变迁。那么，中医学的另一个病理性概念“瘀血”，能完成类似的历史性升华吗？

最近，有两篇文献引起了我的关注，一篇是“近10年血瘀证与活血化瘀研究的知识图谱分析”[张杰，鞠建庆，林骞，徐浩. 中国中西医结合杂志，2022，42（7）：834-840]，另一篇是“国家自然科学基金血瘀证与活血化瘀领域资助情况与研究趋势分析”[高铸烨，张冬梅，赵京霞，徐鹏，毕明刚. 中国中西医结合杂志，2022，42（8）：1002-1008]。这表明，“血瘀证与活血化瘀研究”的资助力度，完全可以反映出国家对中医药基础研究的重视，一点也不亚于当年对“经络研究”的期盼。

研究表明，近10年获得“血瘀证与活血化瘀研究”中文文献10 504 篇和英文文献 859 篇，产量可谓巨大；血瘀证与活血化瘀领域自1988年起开始获得国家自然科学基金立项资助，至2021年共资助888项，其中面上项目、青年基金、地区基金项目共计848项（95.5%），资助金额 38 989万元，资助不可谓不力。

从发表文献看，热点词包括丹参、当归、高效液相色谱法、冠心病、补阳还五汤、中医证候、机制、血瘀证、炎症、凋亡等；研究内容集中于活血化瘀方药的临床观察和治疗经验，制备工艺和质量控制，方药作用机制，血瘀证证候研究，系统生物学、网络药理学、数据挖掘、系统综述等新思路、新方法；其中活血化瘀与疾病防治研究、方药作用机制研究、证候本质和规范化研究、新思路和新方法研究至今处于前沿热点。

从资助重点看，血瘀的形成与演变机制、活血化瘀中药及复方的药效物质基础、活血化瘀法防治疾病的作用机制是该领域的主要研究方向，心脑血管病、肿瘤、糖尿病、肝纤维化、子宫内膜异位症、痴呆、股骨头坏死是该领域的主要研究病种，肠道微生态、circ RNA、外泌体、代谢重编程、铁死亡、纤维化、nc RNA、NLRP3炎症小体、线粒体为该领域近5年的研究热点。

在此，笔者仍然从历史与逻辑的统一性出发，从战略高度来看看“血瘀证与活血化瘀研究”，能否承担其划时代使命的里程碑作用？首先，它能否像“炎症”一样，到现代医学理论体系中找到自己的安身立命之处；其次，它能否作为突破口，带动整个中医药理论体系实现其现代化转型？

其实，与“上火”或“炎症”相比，“瘀血”或“血瘀”似乎可以满足一个病理学概念有序深化的先决条件，而且已经成为国家如此重视的基础医学研究项目，且硕果累累。因此，瘀血的概念来自于古老的直感经验，用当代的语言表达为：

凡离经之血积存体内，或血行不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液，均称为瘀血。瘀血是疾病过程中形成的病理产物，又是某些疾病的致病因素。其形成原因有气虚、气滞、血寒、血热均可使血行不畅，而形成瘀血。各种外伤损伤肌肤和内脏，使离经之血积存体内而形成瘀血。在中医文献中，瘀血又称“恶血”“杯血”（亦作“桮血”）“蓄血”“败血”“污血”等。

显然，这个概念已经不能够囊括当代中西医结合基础研究的成果，即现代的实证研究早已经突破了最初的古老认识，那么是否可以在此基础上重新做出新的定义呢？在世界中医药学会联合会制定的“国际血瘀证诊断指南（2021-12-16）”中[世界中医药，2022，17（1）：31-36]，关于“血瘀证”新的定义是：

血液运行不畅，或血流瘀滞，或血溢脉外而停蓄于体内所引起的证候，临床以疼痛、肿块、出血、面色或唇舌紫黯或发绀、脉涩或结代为主要表现。

显然，这个定义是用“血瘀证”取代了“瘀血”或“血瘀”，着重于后者的经验性。虽然这个经验性描述没有涉及到病理学涵义，但涵盖了近年来的研究成果，它的诊断标准包括：

一是主要标准，拟定了8项：①舌质暗红、紫暗、青紫，或有瘀斑、瘀点，或舌下脉青紫、紫黑、曲张或粗胀；②面部、口唇、齿龈、眼周或指（趾）端等部位暗红、紫暗或青紫；③各部位的静脉曲张，或毛细血管扩张；④离经之血（出血后引起的脏器、组织、皮下或浆膜腔内瘀血、积血）；⑤腹部压痛抵抗感；⑥月经暗黑，或色暗有血块；⑦影像学显示血管闭塞或中重度狭窄（≥50%）；⑧血栓形成，或梗死，或栓塞的客观证据。

二是次要标准，也拟定了8项：①固定性疼痛，或刺痛，或疼痛入夜尤甚；②肢体麻木或偏瘫，或关节肿大畸形；③肌肤甲错（皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多）；④脉涩，或脉结代，或无脉；⑤病理性肿块，包括脏器肿大、新生物、炎性或非炎性包块、组织增生；⑥影像学等检查显示血管轻度狭窄（＜50%）；⑦血流动力学、血液流变学、血小板功能、凝血功能、纤溶功能、微循环、X 线胸片、超声等理化检测异常，提示循环障碍，或微血管结构功能异常，或血液呈浓、黏、凝、聚状态；⑧近1个月有外伤、手术或流产，或久病不愈（病程≥10 年）者。

三是判定标准，即符合主要标准中的1条标准，或次要标准中的2条标准，即可诊断为血瘀证。

在解释临床证据时，该标准逐一涉及到其病理学意义，它们是：

（1）舌质暗红，或紫暗，或青紫，或有瘀斑、瘀点是瘀血舌象的重要特点，属于血液流变学异常改变至一定程度，导致舌微循环障碍；舌黏膜固有层中点状出血后的含铁血黄素以及各种刺激引起的黑色素沉积是舌上瘀斑、瘀点发生的病理基础。

（2）患者口唇、肢端紫绀是血中脱氧血红蛋白增多所致。经活血化瘀治疗后，患者面部可视光血氧饱和度会明显提高。

（3）毛细血管扩张（皮肤黏膜小血管持久性扩张形成的细丝状、点状、星芒状红色或紫红色斑）可为原发性疾病，如血管痣、遗传性良性毛细血管扩张等，也可继发于肝病、硬皮病、酒渣鼻等疾病；舌下、下肢、腹壁的静脉曲张及鼻翼、甲皱、面颊的毛细血管扩张，常经活血化瘀治疗有效。一项 Meta 分析显示，活血化瘀中药可显著减少糖尿病患者视网膜病变中微动脉瘤的数量。

（4）多项 Meta 分析显示，活血化瘀对脑出血、眼底出血、紫癜等“离经之血”具有积极治疗意义。

（5）一项涉及 15项共 1 436 例的 Meta分析显示：在常规西医治疗基础上联合活血化瘀组方大黄牡丹汤治疗急性阑尾炎患者，能缩短患者腹痛和压痛症状持续时间，提升临床疗效。

（6）对血瘀证的症状体征综述及相关Meta 分析显示，月经色黑有块与瘀血关系较大。

（7）有人发现血瘀程度轻重是再狭窄发生与否的重要影响因素。Meta分析显示，冠心病血瘀证型比非血瘀证型更易出现多支病变、75%以上狭窄和更高的Gensini积分，活血化瘀对降低 PCI术后再狭窄率和再狭窄程度具有积极作用。

（8）血瘀证与现代医学的血栓形成、梗死、栓塞表现相同，血行不畅进而导致脏器缺血，活血化瘀可以防止血栓形成，并对相关疾病产生良好疗效。

（9）冠心病血瘀证可见“胸刺痛”“背刺痛”等症状，而活血化瘀对改善心绞痛、头痛等固定性疼痛具有良好疗效。

（10）研究提示，活血通络治疗能够有效减少化疗后诱发周围神经病变的发生率，促进腓骨神经、正中神经的感觉与运动神经传导速度；补益肝肾、活血化瘀类中药复方可明显改善腰椎间盘突出症患者腰背部疼痛及下肢麻木、放射痛等不适症状；关节肿大畸形可作为血瘀证的诊断参考指标之一。

（11）肌肤甲错指皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多，多由血液循环障碍引起的营养不良所致，如冠心病、缺血性中风、肾劳中的血瘀证者，常可见到皮肤粗糙。

（12）血瘀证脉涩患者的血液流变学各项指标明显升高，血液呈高黏状态，揭示血瘀脉涩与血液流变呈“涩脉-高黏”的关系。无脉症多见于缩窄性大动脉炎所致血脉闭塞，也可见于经皮冠状动脉介入治疗等手术患者因为局部血管损伤也可出现无脉。

（13）内脏肿大如肝脾大、肝硬化、心脏扩大，在外的新生物如扁平疣，在内的占位性病变如子宫肌瘤、甲状腺肿、炎性包块等对血瘀证诊断的贡献率很大，血瘀质是子宫肌瘤的危险因素。

（14）像学检查提示血管狭窄与血瘀证密切相关，但狭窄程度较轻（＜50%），尚未达到血流动力学意义的狭窄，诊断意义不大。

（15）血瘀证的科学内涵为血液循环障碍（体循环、局部循环，特别是微循环障碍）以及血液理化性状改变等，因此血流动力学、血液流变学、血小板功能、凝血功能、纤溶功能、微循环、X 线胸片、超声等理化检测异常，提示循环障碍，或微血管结构功能异常，或血液呈浓、黏、凝、聚状态，都与瘀血证相关。研究表明，红景天注射液能够改善血瘀证大鼠全血黏度和血浆黏度；赤芍总苷可显著降低血小板聚集和红细胞聚集，增强红细胞变形能力，延长 PT、APTT 时间，降低全血黏度，减少血栓生成；低剂量红花制剂能够改善大鼠血液流变学，抑制血瘀证大鼠血栓形成；一项Meta分析显示，在西药基础上加用活血化瘀中药注射液能够降低冠心病血瘀证患者纤维蛋白原水平和血浆黏度。

（16）确定1个月内的外伤、手术或流产，或久病不愈（病程≥10 年）作为血瘀证诊断的次要指标之一。

在此基础上，有人总结了血瘀证与活血化瘀研究的四大热点[徐浩. 活血化瘀研究研究热点与展望. 中国中西医结合杂志，2022，42（6）：660-663]：①血瘀证证候本质和规范化研究；②重大疾病防治研究；③血瘀证系统生物学研究；④大数据与真实世界研究。但是，文章缺乏对研究现状的反思和剖析，笔者认为有几个问题需要进一步明确：

首先，要明确“瘀血”（或“血瘀”）与“血瘀证”的关系，要根据“血瘀证”的外延确定“瘀血”的定义。既然“血瘀证”有了大量现代研究的成果，“瘀血”的定义还仅仅是：“离经之血积存体内，或血行不畅，阻滞于体内（经脉及脏腑内）的血液”？只有准确定义了“瘀血”，即瘀血的本质，我们才能确认瘀血证的范围，或者说目前的研究中，哪些是真正的瘀血证，哪一些并不是瘀血证？

其次，基于“瘀血”的定义需要，还应确认其组织学依据。例如炎症，是生物组织受到某种刺激（如感染、外伤等损伤因子）所发生的一种以防御反应为主的基本病理过程：多种炎性细胞参与了炎症反应，血管反应为中心环节。由此可见，“炎症”从红肿热痛的经验性描述，已经升华为由病因学、病理组织学特征、病理生理学机制所构成的现代病理学概念。那么，如果“瘀血”能够获得这样的升华，并确立自己不可替代的独特定位（不是附着于炎症、凋亡、纤维化、癌症、微循环障碍、毛细血管扩张、凝血功能异常等病理学概念之中，而是与这些概念存在相互关系），它就不单是一个传统医学的术语，从而演变成现代实证医学的病理学概念了。

第三，从中西医结合基础研究或构建“现代化中医理论”出发，如果研究停留于“贴标签”阶段，或者游走于多种现代病理学概念之中，恐怕一是难以获得国际学术界认可，二是难以取得中医界共识。因为毛主席虽然说过“创造中国统一的新医学新药学”，但他并不认同“中学为体，西学为用”，明确指出：“‘学’是指基本理论，这是中外一致的，不应该分中西。”实际上，也是间接否认了自己的说法，因为在实证科学那里，医学的客观规律是发现的，而不是创造的。显然，一个与现代医学理论体系并驾齐驱的“现代中医学”“中西医结合医学”，可能难以重新发现（这是另一个题目，本文不拟展开）。

总之，如今的“瘀血”定义必须超出的直观经验，在以病理解剖学为基础的病理生理学理论中，具有自己的确切定位，而不是像经络在生理学里一样，到处都有自己的身影，就唯独没有自己独特的组织学基础。另一方面，活血化瘀药物也是一种模糊的概念，随着药物化学成分及其定量研究，“瘀血”与“活血化瘀”研究必将进一步迈向精准医学的未来。

六、中医如何拥抱未来（未完待续）