前后两翻土，欲陶屋上瓦；

前翻瓦成泥，后翻可成厦[1]？

5月3日美众议院以217：213的投票结果勉强通过废除2010年3月23日奥巴马签署的《患者保护与平价医疗法案》Patient Protection and AffordableCare Act，PPACA，又称奥巴马医改Obamacare)，通过特朗普的以税收抵免体系被标志的《美国保健法案American Health Care Act，AHCA》。特朗普的AHCA最终胜利还有待参议院的投票。一个实施了7年的奥改法案为何命在悬案？

在奥改前，美国是发达国家中少数没有实现全民医保的国家，商业保险是美国医保体系的主体，其公共医保部分构成是：面向65岁以上的老人和部分残障人士的老年和残障健康保险(Medicare)，覆盖65岁以下贫困人口的医疗补助计划(Medicaid)。约16%的美国人没参加任何形式的医疗保险。奥改的首要任务是将这些人纳入医保。

PACA(http://www.chinadmd.com/file/ox3wo3x6i3soxroexpv3rszr_2.html)之目的有三:1提高医疗质量和医疗保险的可支付性。2降低无保险人群数量，使游离于医保体系之外的3至5千万低收入群体受益。3减少个人和政府的医疗成本。核心措施有四：1全民医保，除非因宗教信仰或经济困难的原因而被豁免，所有美国公民都须购医保，否则罚款。政府管理的保险参与商保竞争(由保险用户选择)，以降低成本。2改变保险公司的报销方式，设置因医疗质量和患者感受影响的报销奖金，利用财务激励让医院重视医疗质量，减少因其造成的成本。3推行包括电子病历和信息联网在内的医疗信息系统数字化，以减少错误和成本。4增加初级保健的投入，要求保险公司免费开展每年体检、筛查和疫苗等初级保健类服务。由这些看似不错的目的和措施组成的奥改，之所以遭推翻，主因有三：

1、政府医疗开支很大，联邦政府的预算赤字达1.6万亿美元。这些负担最终要转移到纳税人身上，尤其是作为美纳税主体的中产者肩上：奥改规定强制医保，对不购买医保的个人和雇主将征收罚金；对于合计保税收入达到25万美元和收入达到20万美元的个人，联邦老年医保薪资税率将提高0.9%，增幅达31%；对高额保单的超出规定部分征收40%的消费税，对医疗器械供应商征收2.3%的销售税。作为纳税主体，美国中产民众抱怨这份法案提高了他们每月需缴纳的医保费用。

2、触犯了医疗供方主体的利益：

(1)药企。奥改为降低药品成本，允许食品与药品管理局(FDA)用更多仿制品(Generic Drug)参与竞争，在仿品与注册的被仿品药效相同时提倡用仿品，这就动了被仿者的奶酪。

(2)医师协会(Association of Americanphysicians and Sargeons)。奥改下，私人独立执业医生不得拒绝不同种类的保险患者，造成其从保险用户中得到的报销(补贴)少于从商保用户中得到的，这就降低了奥改前靠商保患者为主的医生的收入。

(3)健康安全网医院(Safety Net Hospital.SNH)。奥改前SNH专给穷人和无保险的人提供医疗服务，政府给SNH每服务一个无保险患者1美金补贴1.7美金，奥改后只有0.7美金；因每人有保险可自由选择医院，SNH因设备差富人不会去，穷人又减少了，故SNH不仅收入减少甚至会破产。

3、医保需求方的利益受损。

⑴商保公司。奥改下，商保不能对投保人进行投保前检查(pre-screening),排除了商保用前检结果限制被检人参保或提高保费、排除了前查限制很多有先天疾病的人入保。美国公共医疗保险的市场份额为33%，单个市场份额并不大的商业医保公司，很难获得政府公共医保对医疗医药供方的议价能力，政府谈判力会使商保失去竞争力。

(2)奥改承诺政府主导的医疗费用低于商保的医疗费用，理由是政府主导的老年人医保(Medicare)管理费仅是收入的3%，商保则是10-12%，但实际上是前者高于后者。

(3)奥改承诺新医改不影响病人享有的治疗方式，但实际上奥改通过一项10亿美元的所有治疗方式成本效率研究，就是为了找到最省钱的治疗方式。故一些不省钱的治疗方式会被停止，一些方式也会因借研究时间长而通不过。

(4)企业雇主。奥改前奥承诺对雇主为雇员缴纳的医保税金退税，但实际上没兑现。

奥改的PPACA通过后，多数州、一些组织与个人分别向联邦法院起诉，认为PPACA的部分或全部内容违宪。2012年6月28日，联邦最高法院的判决支持了该方案的大部分内容，但也认为，联邦政府以医疗补助（Medicaid）拨款为威胁要求各州扩大医疗补助覆盖面的立法是违宪的。

特改的内容现在并无细节报告露面，但媒体评论报道可露端倪：

1、奥改中有两项获得中低收入阶层的欢迎，也得到特朗普的认可：一是“关于禁止医保公司拒绝为病人提供保险”，即允许“带病投保”，这为收入能力不高的民众提供了基础医疗保障。二是“允许父母把子女纳入自己医保的年限增加至26岁”的条款，这为青少年走入社会提供了更多保护。

2、奥改与特改之争的核心是医保供求方的利益问题。特改能在众议院通过，也靠了前美国众议院能源和商务委员会主席密歇根州共和党大佬厄普顿(Fred Upton)助了一臂之力：他提出了包括在未来5年内提供80亿美元减少一些患有先天疾病的受保人保险费用等支出在内的修正案，获得了中间派共和党人的支持。美国医疗市场是医院、医生和药商组成的团体或协会的供方强势市场，由老年人和贫困人口支撑的公共医保刚性需求市场助长了供方市场的强势。仅靠这个80亿能改变格局吗？

3、虽然美众议院通过了特之AHCA医保法案，但国会预算办公室(CBO)不支持，它认为:AHCA将在10年内使接近2400万美国人没有医疗保险。

4、一些共和党人认为特改与奥改差别不大，是换汤不换药。由此一些共和党人计划完全改变AHCA，提出“参议院版法案”。至于参议院法案是什么？特改的AHCA是否会在参议院通过，还有待观察。

中国虽然近十多年来建立了全民医保体系，基本医疗保险的覆盖率2014年就已达96.9%，2015年已覆盖超过13亿人口，但中国80%的医疗市场被公立医疗机构所垄断，公立医院与药商是供方市场的利益共同体。在全民医保建立的过程中，1991-2013年的人均医疗费用年均增长率为17.49%，预计到2020年，中国医疗费用的年均增速将保持在12.08%到18.16%。中国的医保刚性需求市场也是供方强势市场的推动力。最近宣布将全面推开的公立医院综合改革的方案(http://politics.people.com.cn/n1/2017/0502/c1001-29248550.html)中，最引患者注目的，要算以“两取消”“一降低”换取“一增加”：取消挂号费和医院药价加成、降低仪器诊疗费，增加医疗事务费。但在公立医院医疗费上涨10%的条件下，取消药价加成的意义有多大？对于不是每个人每次上医院都要用仪器检查的患者来说，在无渠道判断仪器进价、折旧与检查费之间的关系条件下，降低仪器检查费的普遍意义有多大？对于每一项问诊都需要增加一笔高于挂号费的医疗事务费，对供方有利对需方之不利是显然的。

中国医疗体制虽然不同于美国，但在市场配置的导向上，中国医改能否走出美国医改供需冲突的困境呢？最广大基层的工农基本群众能否从医改中得到较大的实惠呢？有待后续检验。

2017/5/5-5/6。

资料来源：

为何特朗普反对奥巴马医改 却唯独留下这两条_健康界  http://www.cn-healthcare.com/article/20161115/content-487239.html

奥巴马医改动了谁的奶酪-医享库

http://zk.cn-healthcare.com/doc-show-3851.html

网易研究局|特朗普为啥要急着叫停奥巴马医改_网易财经 http://money.163.com/17/0210/07/CCT9C11N00258GRE.html

特朗普终于赢了 新医改法案卷土重来获众议院通过|医改法案|众议院|共和党_新浪新闻 http://news.sina.com.cn/o/2017-05-05/doc-ifyeycte8726078.shtml?cre=newspagepc&mod=f&loc=2&r=9&doct=0&rfunc=35

特朗普：医改方案“很快”能达成协议_财经频道_同花顺财经  http://news.10jqka.com.cn/20170329/c597262257.shtml

参议院“泼冷水”：计划彻底改写特朗普医改法案|参议院|法案|众议院_新浪新闻 http://news.sina.com.cn/o/2017-05-05/doc-ifyeycte8780747.shtml

中国启动公立医院改革试点 九方面破解看病难题-新闻频道-和讯网  http://news.hexun.com/2010-02-23/122742669.html

中国医改方案http://www.so.com/link?url=http%3A%2F%2Fbaike.so.com%2Fdoc%2F5585997-5798591.html&q=%E4%B8%AD%E5%9B%BD%E5%8C%BB%E6%94%B9%E6%96%B9%E6%A1%88&ts=1493951251&t=f79dac311bacba1450f46f153ae66bc&src=haosou

患者保护与平价医疗法案_互动百科  http://www.baike.com/wiki/%E6%82%A3%E8%80%85%E4%BF%9D%E6%8A%A4%E4%B8%8E%E5%B9%B3%E4%BB%B7%E5%8C%BB%E7%96%97%E6%B3%95%E6%A1%88

《患者保护与平价医疗法案》(ACA)标题及各章主要内容_中华文本库 http://www.chinadmd.com/file/ox3wo3x6i3soxroexpv3rszr_2.html

七部门：2017年公立医院医疗费平均增幅控制在10%以下--时政--人民网  http://politics.people.com.cn/n1/2017/0502/c1001-29248550.html

[1]和梅尧臣《陶者》韵：

陶尽门前土，屋上无片瓦；

十指不沾泥，鳞鳞居大厦。

梅尧臣-公元1002-1060年，字圣俞，北宋宣州宣域(今安徽宣城)人。一生穷困不得志。少时应进士不第。历任州县衙门属吏。中年后赐进士出身，授国子监直讲，后调尚书部官员外郎。论诗注重政治内容、反映民生疾苦和社会矛盾，风格力求平淡，对宋诗凤转变影响很大，甚受陆游等推崇。有《宛陵先生文集》。