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中医药治疗新型冠状病毒感染医案选编(二)

已有 1816 次阅读 2023-1-27 14:22 |个人分类:中医|系统分类:论文交流

本案由深圳市中医院谢纬主任医师报道,首发于《中国中医急症》2022年1月第31卷第1期。

患某,男性,58岁,因“发现新冠病毒核酸阳性半天”于2021年6月15日00∶40入院,患者于2021年6月9日从南非乘坐某航班抵深,后闭环送酒店隔离观察, 当时无不适症状,6月10日新冠核酸阴性,6月14日复查新冠核酸阳性,遂转送至应急院区住院隔离治疗,患者入院时除少许咳嗽,无其他不适。
既往史:既往有脂肪肝,否认其他疾病史及家族病史。未接种新冠疫苗。
6月15日入院后查血常规、肝肾功能:均未见明显异常。血气分析:pH 7.365,PCO2 47.1 mmHg,PO2 74.3 mmHg,HCO3 - 26.9 mmol/L,BE 0.8 mmol/L,FIO2 21%,氧合指数353。胸部CT:双肺散在数枚小结节,考虑良性病变。
新冠病毒核酸阳性,ORFlab 基因(+,CT 15.98)/N 基因(+,CT 17.21),诊断为新冠病毒感染(无症状)。入院给予阿比多尔0.2g,每日3 次,连花清瘟胶囊4粒,每日3次口服治疗,并加强俯卧位排痰。
6 月18日复查胸部 CT:双肺新发感染性病灶,考虑病毒性肺炎;双肺散在数枚小结节,较前相仿。6月19日新冠病毒基因测序考虑印度 B.1.617.2-Delta(德尔塔)毒株,予分区隔离治疗。并修正诊断为新型冠状病毒性肺炎(普通型),给予吸氧,盐酸氨溴索注射液30 mg 溶于0.9% 氯化钠注射液100 mL 中静滴,每日2次口服,乙酰半胱氨酸颗粒0.2 g,每日两次口服以化痰,维生素C片0.2 g,每日3 次口服治疗。
6月20日患者开始出现发热,体温38.2 ℃,可自行退热,稍咳嗽,咯少量白痰。
6月21日复查胸部CT:双肺病灶增多密度增浓,新冠核酸:阳性(O/N CT:27/ 27)。患者暂无发热,咳嗽加重,稍气促。
6月22日(入院第7天)凌晨患者再次出现发热,体温38.6 ℃,予布洛芬口服后热可退,午后进病区查看患者。
一诊症见:低热,咳嗽,痰难咯出,咯少量白黏痰, 胸闷、气喘,动则明显,无鼻塞流涕,无嗅觉减退,纳可, 二便正常,舌红,苔黄腻,脉沉弦滑数。19∶00 体温逐渐升高,体温 38.2 ℃。6 月 22 日夜间血气分析:pH 7.425,PCO2 33.6mmHg,PO2 65.9mmHg,HCO3 - 22mmol/L, BE -1.3 mmol/L,FIO2 29%,氧合指数227。予修正为新型冠状病毒性肺炎(重症)。告病重,改予高流量呼吸湿化治疗,遂予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg 溶于 0.9%氯化钠注射液 100 mL,静脉滴注,每日两次静脉滴注抗炎平喘(疗程7d,前3d40mg,每日2次,后4d40mg,每日1次),高流量氧疗,夜间患者仍发热,体温上升至39 ℃,喘促明显,遂于23∶30给予安宫牛黄丸(杭州胡庆余堂药业有限公司,3 g/丸)1粒水融化口服, 服药后当晚热退,之后未再发热。
6月23日7∶00时复查血气分析:pH 7.352,PCO2 41.6 mmHg,PO2 97.8 mmHg, HCO3 - 23 mmol/L,BE -2.5 mmol/L,FIO2 45%,氧合指数 217。中医诊断:湿毒疫病(湿毒闭肺证)。西医诊断:新冠肺炎(重型)。中药予以化湿解毒、宣肺平喘为法, 方以柴胡达原饮合定喘汤加减:
柴胡 10 g,黄芩 10 g, 槟榔15 g,厚朴10 g
枳壳15 g,青皮10 g,陈皮10 g,桔 梗 15 g
蜜麻黄 8 g,杏仁 10 g,款冬花 15 g,桑白皮 10 g
葶苈子20 g,皂角刺10 g,芦根30 g,败酱草20 g
虎杖 15 g,甘草 10 g。
3 剂,每日 1 剂。免煎剂,开水 100 mL冲服,每日2次,饭后30 min服。并配合中药热 罨包热敷双侧背部肺俞、定喘及炎症部位以宣肺化痰, 促进炎症吸收。
6月26日(入院第11天)二诊症见:经治疗患者未再发热,咳嗽气喘减轻,咳嗽减,偶咳,痰仍难咯出,稍觉胸闷、气喘,活动后明显,纳差,大便稀烂,舌红,苔黄腻,脉弦滑。
6月25日复查胸部 CT:双肺病毒性感染表现,部分吸收减少。
6月26日血气分析:pH 7.433, PCO2 44.2 mmHg,PO2 100 mmHg,HCO3 - 29.5 mmol/L, BE 4.5 mmol/L,FIO2 35%,氧合指数285。患者大便偏烂,继续原方调整治疗:
柴胡10 g,黄芩10 g,槟榔15 g, 青皮 10 g
陈皮 10 g,桔梗 15 g,蜜麻黄 8 g,杏仁 10 g
款冬花15 g,苍术15 g,葶苈子20 g,皂角刺10 g
芦根 20 g,败酱草20 g,葛根30 g,丹参20 g
三七粉5 g,甘草 10 g
3剂,免煎剂,服法同上。 
6月27日三诊患者咳嗽减,偶咳,无诉胸闷,活动稍气喘,大便稀烂,患者诉昨日至今纳呆明显,进食少,舌红,苔黄厚腻,脉弦滑。
6月27日血气分析:pH 7.39, PCO2 50.6 mmHg,PO2 86.1 mmHg,HCO3 - 31.1 mmol/L, BE 4.4 mmol/L,FIO2 35%,氧合指数246。要求中医协助,予暂停昨日中药,调整中药为三仁汤合参苓白术散加减:
薏苡仁20 g,杏仁10 g,豆蔻15 g,淡竹叶15 g
厚 朴10 g,苍术10 g,陈皮15 g,砂仁10 g
党参15 g,通草 10 g,白术15 g,茯苓15 g
土茯苓20 g,麦芽30 g,鸡内金15 g,甘草10 g
3剂,服法同上。
服药2剂后患者胃纳明显改善,黄厚腻苔尽退,咳嗽气喘减轻。
7月1日(入院第16天)四诊患者无明显咳嗽咯痰气喘,无发热,纳可,二便正常,舌淡红,苔少,脉弦细滑。复查胸部 CT:双肺感染性病灶较前吸收减少。血气分析:pH 7.41,PCO2 46.3 mmHg,PO2 94.2 mmHg,HCO3 - 28.3 mmol/L,BE 1.3 mmol/L,FIO2 30%,氧合指数314。结合目前病情好转,患者症状不典型,中药调整为宣肺涤痰、补气活血通络,促进炎症吸收,改善肺纤维化,组成:
陈皮15 g,法半夏10 g,茯 苓15 g,胆南星10 g
枳实15 g,天竺黄10 g,蜜麻黄8 g, 杏仁10 g
桑白皮15 g,党参30 g,丹参20 g,黄芪15 g
薏苡仁30 g,苍术10 g,皂角刺10 g,败酱草20 g,青蒿 15 g
连翘15 g,麦芽30 g,甘草10 g
6剂,服法同上。 
7月7日连续两日患者CDC鼻咽拭子核酸阴性,复查胸部 CT:双肺炎症较前吸收好转。血气分析:pH 7.36,PCO2 45.7mmHg,PO2 111mmHg,HCO3 - 25.5mmol/L, BE 2.2 mmol/L,FIO2 30%,氧合指数 374。予原方6 剂带药出院治疗。

赵按:本案病情反复,在医院治疗期间由无症状感染者传变为重症,中医药介入后变得非常精彩,值得所有中医人反复研读。

该患者未接种疫苗,病毒在体内潜伏时间较长,入境5日后方检出阳性,随即入院治疗,经由无症状感染者转变为普通型,再变为重症,使用激素后病情加重,随即中医介入服用安宫牛黄丸及柴胡达原饮合定喘汤加减,一剂热退,3日影像学表现减轻,7日后诸证好转,两周后转阴出院。

我们在前面说过,服用中成药不能算是中医治疗,毕竟国内至少八成的中成药是西医开出去的,汤药或针灸才是中医的主战场。这里不是否认连花清瘟的功效,而是不符合这名患者的实际情况,个人以为此人湿热较重,早期治疗应当以藿香正气散为主,如果入院后用藿香正气代替连花清瘟,很有可能不会转为重症。

深圳中医院在广中医的重点辐射范围内,显然深受温病学说的影响,柴胡达原饮是历次疫情中都显露出良好退热效果的经典方剂,但6月22日的症状体征仍更加符合麻杏石甘汤的效用范围,具有非常明显的寒痰壅肺化热的内在病机,必须用麻黄开肺气,祛寒湿之邪,而柴胡达原饮重在宣畅气机,当积粉苔\胸痞满闷较重时方适用。所以一诊处方之所以显效,首先由于安宫牛黄丸和西药化解了热象,而邪气壅肺的治疗主要归功于定喘汤,柴胡达原饮仅渗透了湿邪,还造成了后面湿聚中焦、大便稀烂的不良局面。

三诊时由于病情缓解,医生终于开始重视中焦脾胃的问题,改用三仁汤合参苓白术散和中化湿祛邪,终获良效。

本案记录非常完整,但缺乏面部和舌苔照片,略显遗憾,但仍然用铁的事实证明了中医药在新冠重症抢救中发挥的坚不可摧的力量。不过我们也看到,深圳中医院的医生们始终没有摆脱指南和温病的束缚,更是受到了西医指标的影响,西化现象非常严重,22日晚“体温上升至39 ℃,喘促明显”无疑是动用激素、增加氧气后正气回复正邪交争的表现,此时应当迅速以辛凉之品解表发汗,定能迅速截断病势,而不会出现后面湿邪内聚,邪气留恋的尴尬局面。

现在我们已经完全认识到,中医药早期合理介入能够很大程度截断病情发展,如只是像本案中以逸待劳,不辨证胡乱用药,极有可能会增加许多非必要的重症患者。


该文首发于本人个人微信公众号,文中所有医学相关内容仅供学术讨论。

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