中国中西医结合学会传染病专业委员会

中华传染病杂志，2016，34（11）：641-647.

人禽流感是由某些感染禽类的甲型流感病毒亚型毒株引起的急性呼吸道人兽共患传染病。自从中国香港1997年发现首例H5N1人禽流感和上海市2013年发现首例H7N9人禽流感以来，我国医学界从预防和治疗等多个层面进行了深入研究，早期、全程、有序介入，以及中西结合，已经被确认为临床救治的基本模式，其有效性和安全性也得到广泛肯定^[1]。在此基础上，本课题组广泛查阅文献，并征求意见，形成本共识。

一、病原学与流行病学

（一）病原学

禽流感病毒属正黏病毒科甲型流感病毒属，病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120 nm，有囊膜。禽流感病毒基因组为分节段单股负链RNA，共有8个独立的RNA片段，每个RNA片段为1个基因^[2]。片段1～3分别编码聚合酶PB2、PB1和PA，片段4编码血凝素蛋白（HA），片段5编码核壳蛋白（NP），片段6编码神经氨酸酶（NA），片段7编码基质蛋白（M），片段8编码非结构蛋白（NS）。聚合酶蛋白为病毒基因表达和复制所必需。HA和NA是流感病毒表面主要刺突蛋白，也是诱导机体产生中和抗体的主要抗原。M是一种非糖基化蛋白，在转录过程中产生2种mRNA，分别编码M1和M2，M除作为结构蛋白外，还参与调控病毒的转录和被感染细胞的胞核与胞质之间物质转运。NS包括2个开放的阅读框架，分别编码NS1和NS2。

依据外膜HA和NA蛋白抗原性不同，目前可将流感病毒分为18个H亚型（H1～H18）和11个N亚型（N1～N11）。大多数禽流感病毒不会导致人类患病，目前能够感染人的禽流感病毒主要有H5、H7、H9和H10亚型。其中，H5N1、H7N9和H10N8感染人类后引起重症肺炎，称为高致病性禽流感（HPAI）^[3]。

禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65 ℃加热30 min或煮沸（100 ℃）2 min以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4 ℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH值为4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上^[4，5，6]。

（二）流行病学

H5N1自1997年开始出现，2003年至2016年7月19日，WHO收到来自亚洲、非洲和北美洲的16个国家（阿塞拜疆、孟加拉国、柬埔寨、加拿大、中国、吉布提、埃及、印度尼西亚、伊拉克、老挝、缅甸、尼日利亚、巴基斯坦、泰国、土耳其和越南）报告的人感染H5N1患者854例，其中死亡450例，病死率为52.7%^[7]。2013年3月至2016年8月17日，全球共报告798例人感染甲型H7N9禽流感病毒实验室确诊患者，其中死亡320例，病死率为40.1%^[8，9]。从2013年11月至2014年2月，人感染H10N8患者在我国江西省南昌市确诊3例，2例死亡^[3]。

1.传染源：

主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅、猪等家禽。患者是否为人禽流感的传染源尚待进一步确定。

2.传播途径：

主要经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物、病毒污染的水或直接接触病毒被感染。目前尚缺乏人与人之间有效传播的确切证据。

3.高危人群：

人群普遍易感。在发病前1周内接触过禽类者，例如从事家禽养殖业者及其同地居住的家属，在发病前1周内到过家禽饲养、销售及宰杀等场所者，接触禽流感病毒感染材料的实验室工作人员以及与禽流感患者有密切接触的人员皆为高危人群。目前的研究提示，人感染禽流感病毒A（H7N9）患者的中位年龄为63岁，而人感染禽流感病毒A（H5N1）患者为26岁，重症甲型H1N1流感患者为25岁^[3]。

二、发病机制与病因病理

人禽流感的主要发病机制是病毒表面的HA与呼吸道表面的纤毛柱状上皮细胞的特异性受体结合后进入细胞，并在细胞内复制。同时，NA协助病毒颗粒不断释放并播散，继续感染其他细胞，受感染的宿主细胞变性、坏死、溶解、脱落，产生炎性反应^[4，5]。

病毒侵入呼吸道黏膜上皮细胞4～5 d后，基底细胞层病变扩展到支气管、细支气管、肺泡和支气管周围组织，引发全身毒血症样反应。病理解剖显示，支气管黏膜严重坏死；肺泡内大量淋巴细胞浸润，可见散在的出血灶和肺不张；肺透明膜形成^{[10，11，12，13]}。

（一）禽流感病毒致病性分子机制

禽流感病毒基因组8个独立的RNA片段所编码的蛋白在病毒致病过程中均发挥一定作用^{[14，15，16，17，18，19]}。高致病性禽流感病毒HA蛋白裂解位点含有多个连续性碱性氨基酸（Arg），可以被多种胞内蛋白酶识别并裂解，而且碱性氨基酸的数目与病毒致病性相关^[14]。NA茎部氨基酸的长度及序列存在着极大的差异，该区域的长度影响禽流感病毒的致病力，H5和H7亚型毒株的共同特点是NA蛋白颈部区域发生基因缺失^[20]。

（二）跨种传播

禽流感病毒HA识别α-2，3唾液酸受体，该类受体主要分布于禽肠道上皮细胞。在人体下呼吸道即呼吸细支气管和肺泡也广泛分布α-2，3唾液酸受体，而在主气管、支气管和细支气管仅少量分布，从而导致禽流感患者易重症化^[21]。

猪呼吸道内同时存在α-2，6唾液酸受体和α-2，3唾液酸受体，它因此成为流感病毒不同毒株基因重组或重排、产生新亚型毒株的"混合器"^[22]。

此外，NA和聚合酶蛋白也可以影响禽流感跨种间传播^[23，24]。

（三）炎性细胞组织浸润

气道上皮细胞是禽流感病毒最先感染的细胞，感染后上皮细胞分泌IL-6、TNF-α、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等多种细胞因子和趋化因子配体（CXCL）8、CXCL10、趋化因子CCL5等趋化因子，从而诱导多种炎性细胞迁移至感染局部^[25]。病毒感染后炎性细胞浸润发挥双刃剑效应，一方面促进病毒清除，另一方面介导肺组织免疫病理损伤，而禽流感病情转归最终取决于究竟哪一方面占据优势^[26]。

（四）细胞因子风暴

人禽流感病毒肺脏中的靶细胞主要是Ⅱ型肺泡上皮细胞，H5N1、H7N9病毒能够在这些细胞中复制，直接导致细胞的死亡。同时，病毒可能刺激机体大量产生各种细胞因子，造成所谓"细胞因子风暴"，引起多种细胞损伤，造成肺脏广泛的病变及渗出。在病毒感染之初，细胞因子主要由上皮细胞和内皮细胞分泌，包括IL-6、CXCL9、CXCL10、巨噬细胞趋化蛋白（MCP）1/CCL2和Ⅰ型/Ⅱ型干扰素等，这些细胞因子启动炎症应答并促进外周血白细胞浸润，中性粒细胞、单核细胞来源DC细胞、炎性单核细胞进一步分泌ROS、γ干扰素、TNF-α、IL-22等扩大炎症级联反应^[27]。病毒引发的Ⅳ型变态反应是导致进行性肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和多脏器功能障碍综合征（MODS）等严重并发症的根本原因^[28]。

（五）基本病理与演变规律

1.肺脏损伤：

为其中心病理环节。在发病初期影像学特点常表现为单侧肺叶大片密度增高模糊影，在短期内病变范围迅速扩展，出现双肺多叶段高密度影或毛玻璃样改变，形成特征性"白肺"表现，疾病后期多伴有纤维化的形成。病理检查发现细支气管及肺泡上皮坏死脱落、增生，肺泡腔内见成团的鳞状上皮化生；肺泡含气减少，充以多种渗出成分（浆液、纤维素、红细胞和中性粒细胞），部分肺泡腔有明显透明膜形成；部分肺泡内渗出物机化；部分肺泡萎陷及代偿性气肿^[4，5]。

中医认为，肺气通于天，疫疠之邪自口鼻而入，肺先受邪。肺司呼吸，其气宣发肃降，主通调水道，朝百脉，主治节。正邪交争，热邪深入，导致疫毒壅肺，肺气不宣，肺络郁痹，清气难升，浊气难出，化源欲绝，脏腑失养，危及生命^[29]。

2.演变迅速，并发多脏器损害：

目前所有高致病性人禽流感的回顾研究表明，大部分患者都有多器官功能损害，除ARDS外，还包括心、肝、肾功能衰竭，弥散性血管内凝血（DIC），瑞耶综合征（Reye Syndrome）等，实际上均与系统性炎症反应综合征（SIRS）有关，以致发展成MODS，多死于严重感染性休克、呼吸衰竭、循环衰竭。病理也表现为广泛的心肌细胞水肿、空泡变性，肝细胞存在脂肪变性及水样变性，肾小管出现坏死，肾脏微血栓形成^[4，5]。

中医认为肺气郁闭，气不布津，水道失调，三焦不畅，水湿内停，郁而化热。肺朝百脉，助心行血，肺气不宣，气行不畅，血脉瘀滞，变生瘀血，瘀血夹痰浊侵犯心脉，可见不同程度的心悸胸闷，严重者可致心阳暴脱；瘀血湿痰，阻塞经隧，三焦水道不利，毒素无从下泄，壅积体内致癃闭、关格之变证；高热稽留不退，"壮火食气"，耗气伤阴，阴不潜阳，虚风内动，扰乱神明，出现神昏谵语之证，若精血津液进一步枯竭，可发展为阴阳离决之危境，即所谓"阴阳离决，精气乃绝"^[29]。

三、临床表现与疾病分期

（一）临床表现

人禽流感任何年龄均可发病。潜伏期通常为2～4 d（7 d以内）。感染H9N2亚型的患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，感染H7N7亚型的患者常表现为结膜炎，重症患者多数为H5N1亚型和H7N9亚型病毒感染^[3，30]。

患者呈急性起病，早期酷似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在39 ℃以上，热程1～7 d，多为3～4 d。全身症状明显，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛等，部分患者出现恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状。重症患者可出现高热不退，病情发展迅速，几乎所有患者都有临床表现明显的肺炎，可出现急性肺损伤、ARDS、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克等多种并发症^[3，4，5]。

本病可出现受累肺叶段实变体征。在病程初期常见于一侧肺的局部，但随病情进一步恶化，可扩展至双肺的多个部位，肺内可闻及细湿啰音。合并心力衰竭时，部分患者心尖部可闻舒张期奔马律。

（二）疾病分期

人禽流感的典型病程可分为早期、进展期和恢复期^[5]。我国学者根据胸部影像学检查结果，将其区分为病变早期、重症肺炎期和ARDS期3个阶段^[31]。本课题组参照文献和临床表现，将其分为表证期、高热期、喘憋期和恢复期，见图1^[5，32]。

图1  人禽流感临床分期示意图

1.表证期：

患者以邪郁卫表，肺气失宣，正邪相争为病机特征。临床可见发热，或恶寒或不恶寒，伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适等上呼吸道感染样症状。夹湿邪者，可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等，舌质边尖红或舌质红，脉浮数或滑数。

2.高热期：

本期主要病机为疫毒化热入里，致肺热壅盛，毒热亢盛，肺络受损。临床表现为高热，体温持续在39 ℃以上，热程3～7 d。伴有烦躁、咳嗽、尿黄、口渴、咽痛、胸痛、胸闷、纳差、脘痞、疲乏、神昏，小儿可见易惊、抽搐，舌质红或暗红，苔黄或腻，脉数。

3.喘憋期：

本期以热毒壅盛，邪盛正虚，肺气郁闭，聚湿成痰，瘀血内生，气阴损伤，内闭外脱为病机特征。症见高热难退，烦躁不宁，神识昏蒙，唇甲青紫，呼吸浅促，痰少色黄，胸腹灼热，四末不温或厥逆，腹胀尿少，舌淡暗，苔白腻，脉微欲绝。

4.恢复期：

恢复期的病机特点为邪去正衰，主要表现为气阴两伤。临床表现以热退、神疲乏力、纳差、口渴等、舌红少津、苔薄白或黄，脉细。

四、实验室及特殊检查

（一）血常规和生物化学检查

1.血常规：

白细胞总数一般正常或降低，重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞下降，可有血小板计数降低。

2.血生物化学检查：

多有CK、乳酸脱氢酶、AST、ALT升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

（二）病毒抗原及基因检测

抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。

1. ELISA：

取患者呼吸道标本，采用ELISA检测甲型流感病毒NP抗原及禽流感病毒H亚型抗原。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。

2.核酸检测：

对患者呼吸道标本采用实时反转录PCR（rRT-PCR）检测禽流感病毒核酸。

（三）病毒分离

从患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）中分离禽流感病毒。

（四）血清学检查

采集发病初期和恢复期双份血清，采用血凝抑制试验、补体结合试验或ELISA，检测禽流感病毒抗体，前后效价上升≥4倍，可作为回顾性诊断的参考指标。

（五）影像学检查

本病进展迅速，多数病例在初次影像检查时即表现为重症肺炎。对于有流行病学史，临床怀疑肺炎的患者，应及时行胸部影像检查。胸部X线片不能明确诊断的病例，须行CT检查^[1，15]。

1.在发病2 d内肺部即可出现病变影像，早期多为小片状影，呈单发或多发。病变以磨玻璃密度影为主，可合并肺实变影像。片状影分布在双侧肺或主要位于一侧肺。

2.胸部影像学表现符合以下一项时，提示病变严重：①片状影像范围超过3个肺野；②病变进展迅速，1～2 d内肺内病变增加50%以上。对于重症肺炎患者，根据临床要求每1～2 d行胸部X线片检查。

3.当胸部影像检查出现下列表现，提示发生ARDS：①重症肺炎的患者可能发生ARDS，尤其病变范围占整个肺野的60%以上，或肺内实变影所占比例增大的患者；②胸部X线片表现为"白肺"，是ARDS的典型征象；③常规体位CT检查显示，位于肺部背侧的病变主要为实变影，腹侧为磨玻璃密度影。

4.其他影像表现：可具有少量胸腔积液和肺间质增厚，可出现继发的纵隔气肿、肺气肿和肺炎等。

五、诊断与鉴别诊断

（一）人禽流感的诊断

早发现、早诊断是治疗的关键^[1，31]。

1.人禽流感的诊断标准

（1）医学观察病例：

有流行病学接触史，1周内出现流感样临床表现者。对于被诊断为医学观察病例者，医疗机构应当及时报告当地CDC，并对其进行7 d医学观察。

（2）疑似病例：

具备流行病学史中任何一项，且无其他明确诊断的肺炎病例。

（3）临床诊断病例有两种情形：

①诊断为人禽流感疑似病例，但无法进一步取得临床检验标本或实验室检查证据，而与其有共同接触史的人被诊断为确诊病例，且无其他疾病确定诊断依据者；②具备流行病学史中任何一项，伴有关临床表现，实验室病原检测患者恢复期血清红细胞凝集抑制（HI）试验或微量中和试验（MN）A（H5N1）抗体阳性（HI抗体或中和抗体效价≥1∶40）。

（4）确诊病例：

有流行病学接触史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体效价升高4倍或以上者。

另外，在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检查结果，特别是从患者呼吸道分泌物或相关组织标本中分离出特定病毒，或采用其他方法，禽流感病毒亚型特异抗原或核酸检查阳性，或发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体效价升高4倍或以上者，也可以确定诊断。

2.重症人禽流感的诊断标准具备以下3项之中的任何1项，即可诊断为重症HPAI^[1，31]。

（1）呼吸困难，成人休息状态下呼吸频率≥30次/min，且伴有下列情况之一：①胸部X线片显示多叶病变或在正位胸部X线片上病灶总面积占双肺总面积的1/3以上；②病情进展，24～48 h内病灶面积增大超过50%，且在正位胸部X线片上占双肺总面积的1/4以上。

（2）出现明显低氧血症，氧合指数（OI）低于300 mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）。

（3）出现休克或MODS。

（二）人禽流感的鉴别诊断

在诊断人禽流感时，应注意与季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

六、西医治疗

（一）一般治疗

对疑似病例、临床诊断病例和确诊病例均应进行隔离治疗。卧床休息，吸氧，维持水、电解质平衡，保护消化道黏膜，加强营养支持。

（二）抗病毒治疗^[1，31]

1.应用原则

（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。

（2）抗病毒药物应尽量在发病48 h内使用，重点在以下人群：①人感染禽流感H5N1或H7N9患者；②有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状，发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；③有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；④病情快速进展及临床认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；⑤其他不明原因肺炎病例。

（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48 h亦可使用。

（4）重症患者，根据气道分泌物病毒核酸检测结果，可适当延长疗程，并可根据病情酌情加量，但应注意药物的不良反应。

2.抗病毒药物：

由于目前实验室资料提示禽流感病毒对离子通道M2阻滞剂金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。目前主要使用神经氨酸酶抑制剂。

（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75 mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5～7 d。1岁及以上患儿应根据体质量给药：体质量<15 kg者，予30 mg每日2次；体质量≥15且<23 kg者，予45mg每日2次；体质量≥23且<40 kg者，予60 mg每日2次；体质量≥40 kg者，予75 mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的患儿，可选用奥司他韦混悬液。

（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年，每日2次，间隔12 h，每次10 mg（分两次吸入）。

（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300～600 mg每日1次静脉滴注，疗程1～5 d。目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。

轻症者首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。

（三）重症救治^[1，31]

1.氧疗患者病情出现下列情况之一，应进行氧疗：①吸空气时，患者脉搏血氧饱和度（SpO2）≤0.92；②平卧位时，患者呼吸频率增快（>24次/min），呼吸困难或窘迫。

2.机械通气：呼吸功能支持患者经氧疗（双腔鼻管或面罩吸氧，氧流量5 L/min）2 h，SpO2≤0.92，或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时，应进行机械通气治疗。重症患者病情进展迅速，可较快发展为ARDS。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症，应当引起注意。

（1）无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症、氧疗效果不佳的患者，可早期尝试使用无创通气，推荐使用口鼻面罩。如果重症患者经无创通气治疗效果欠佳，需及早考虑实施有创通气。

（2）有创正压通气：给予患者规范无创通气治疗2 h后，出现下列情况之一，应及时改行有创正压通气：① OI仍<150 mmHg；②呼吸困难或窘迫改善不明显；③影像学检查显示，病变进展迅速。

建议对接受有创机械通气患者都应进行充分的镇痛、镇静治疗，必要时考虑应用肌松剂。鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略，参照ARDS的治疗流程（见图2）。

图2  ARDS的治疗流程

肺保护性通气策略为：①小潮气量：6～8 mL/kg标准体质量；②合理选择呼气末正压（PEEP）的水平，通常用10～500pxH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。

3.在上述措施不能达到满意的氧合水平（SpO2≤0.92）时，应尽快考虑应用挽救性治疗措施：①肺复张，注意气压伤及对循环的影响。②俯卧位通气，注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响；③高频振荡通气，对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气；④体外膜氧合（ECMO）。

应用ECMO指征为：经过积极的机械通气治疗，包括采用挽救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合；在PEEP为15～20 cmH2O条件下，OI≤80 mmHg和（或）pH值≤7.2（呼吸性酸中毒引起），持续6 h以上。

4.循环支持：①加强循环评估，及时发现休克患者；②合理使用血管活性药物；③有条件的，可进行血流动力学监测并指导治疗；④在循环稳定的前提下，注意液体平衡。

5.糖皮质激素不推荐常规应用。当患者出现感染性休克经液体复苏、血管活性药物治疗无效时，可使用。

6.其他治疗

（1）人工器官支持：如果患者出现急性肾损伤，推荐使用肾脏替代治疗（CRRT），不推荐使用间歇血液透析。

（2）抗菌药物的使用：本病为病毒性疾病，不应常规使用抗菌药物；但应当密切监测病情变化，一旦出现继发性细菌感染征象或存在细菌感染的高危因素，应选择抗菌药物治疗。

（3）早期肠内营养，保持肠道微生态平衡。

七、中医治疗

（一）救治思路

1.早期介入：

顿挫病情早期截断"细胞因子风暴"，是本病疗效突破的着眼点。截断法的主要措施是早用清热解毒，早用通腑攻下，早用凉血活血。

2.分期论治：

紧扣病机将本病确定为表证期、高热期、喘憋期、恢复期等4个不同的疾病阶段，按不同病程实行基本方加减策略，即根据主要病机（主症）遣药组方（基本方），根据次要病机（次症）、兼夹病机（兼夹症）随症加减。

3.中西结合：

取长补短在西医为主的治疗环节，应从增效和减少不良反应方面考虑遣药组方；在西医缺乏干预效应的环节，应从中西医结合角度考虑遣药组方。中医药干预主要体现在改善高热、咳喘、憋闷等症状，减轻西药的不良反应，改善免疫功能，控制肺纤维化等。

（二）分期论治

目前，本病多采取分期辨证论治方案^{[30，32，33，34，35，36]}。

1.表证期：

①治以清热解毒，宣肺透邪。推荐银翘散、升降散、麻杏石甘汤等化裁：金银花30 g，连翘15 g，荆芥10 g，蝉蜕10 g，炙麻黄5 g，杏仁15 g，生石膏30 g（先煎），芦根30 g，桔梗6g，大黄6 g，薄荷6 g（后下），生甘草5 g。水煎服，每日1剂，必要时1日可用2剂，每4～6 d口服1次。舌苔厚腻者，加苍术、藿香；乏力、气促者，加用人参。此外，可选择蓝芩口服液、疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清肺消炎丸等，以及热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、清开灵注射液、血必净注射液等。儿童可选用金莲清热泡腾片、小儿豉翘颗粒等。②此期是中医药干预的最佳时期，需要进一步筛选对"细胞因子风暴"有效方药、有效部位或有效单体，尤其在解毒、通腑、凉血类药物中寻找。

2.高热期：

①治以泻肺通腑，益气解毒。推荐宣白承气汤、葶苈大枣泻肺汤、生脉散等化裁：全瓜蒌30 g，大黄10 g，银花30 g，葶苈子30 g，炙麻黄6 g，生石膏30 g（先煎），赤芍20 g，人参10 g，麦冬15 g，生甘草5 g。水煎服，每日1剂，必要时2剂，每4～6 h口服或鼻饲1次。烦躁、神昏者，上方送服安宫牛黄丸；痰中带血重者加仙鹤草、三七粉。可选择疏风解毒胶囊、蓝芩口服液、连花清瘟胶囊、清肺消炎丸等，儿童可选用金莲清热泡腾片、小儿豉翘颗粒等。血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液等。②中药制剂的效应机制：如血必净注射液能够抑制和清除炎症介质，治疗脓毒症、MODS，减轻和避免MODS的产生，修复机体炎性反应，防护机体受损^{[30，31，32，33，34，35，36]}。

3.喘憋期（并发症期）：

治以回阳固脱，解毒开窍。推荐参附汤、茯苓四逆汤、参萸汤等加用安宫牛黄丸化裁：人参20 g，炮附子10 g，山萸肉3 0g，炙甘草15 g，干姜10 g，茯苓20 g。水煎，加用安宫牛黄丸后，每次鼻饲30～50 mL，每2～3 h 1次，或30 mL/h胃肠泵入、结肠滴注。亦可选用参附注射液、生脉注射液、参麦注射液、血必净注射液、痰热清注射液等。

4.恢复期：

治以清解余热，益气养阴。推荐沙参麦门冬汤、生脉散、六君子汤等化裁：太子参20 g，麦冬15 g，北沙参15 g，茯苓15 g，炒杏仁10 g，生麦芽15 g，芦根20 g，炒白术15 g，生甘草5 g。

八、预防

（一）监测及控制传染源

加强禽类疾病的监测，一旦发现人禽流感疫情，立即封锁疫区捕杀疫区3 km范围内全部家禽，并对疫区5 km范围内的易感禽类进行强制性疫苗紧急免疫接种。加强对密切接触禽类人员的检疫。

（二）切断传播途径

发生人禽流感疫情后，彻底消毒并关闭禽类交易市场，销毁或深埋死禽及禽类废弃物。彻底消毒患者排泄物、用于患者的医疗用品及诊室；检测患者标本和禽流感病毒分离严格按照生物安全标准进行。保持病室内空气清新流通。医护人员做好个人防护，做好手卫生，杜绝院内感染。

（三）保护易感人群

目前尚没有针对禽流感（H5、H7亚型）的商品化人用疫苗^[37]。对密切接触者试用抗流感病毒药物，并按中医药辨证施治。

参加本共识讨论和编写的专家人员名单（排名不分先后，按姓氏笔画排序）

马羽萍、王健、王明民、卢洪洲、邢练军、过建春、吕文良、朱翠云、李军、李芹、李秀惠、刘映霞、吴炜、杨宏志、张国良、张国梁、张明香、张建军、陈晓蓉、季伟、钟森、聂广、贾建伟、夏瑾瑜、龚作炯、薛博瑜

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