让国企经营公立医院是一个馊主意！---- 公立医院改革的危险动向

前日我读到凤凰博报上医生哥波子（广东省卫生厅副厅长廖新波）的博文，其中提到：“现在有一种苗头：政府不想投钱给医院了，认为医院的赢利能力很强，但是碍于面子也不好意思全卖了。因此，想出了一个法子，让国企来“买”，来经营。”他又说：“但是这些政府忘记了医改的任务是什么，难道是使强者越强，弱者越弱吗？我也有一篇微博说了一个现象，国企垄断起来比私企更疯狂！如果政府办的医院也企业化，其结果是怎么样的呢？”“医改在大城市的实质不应该是 “再”提高医院的营利能力、运行效率的问题，而是明确任务和如何解决群众的看病难的问题！”

在我读到这篇博文前，去年我偶然在北京最大医院之一的医院宣传广告栏内读到了我国最大国企之一的企业接管了它的一些部门。这使我非常吃惊，因为所有医改的官方文件和报道都未提到国企办公立医院这一途径。可是我今天在网上搜索发现在例如新乡这个地方，国企办医早在2009年就开始了。2009年11月12日出版的《河南商报》就有一篇文章的题目为“企业出钱办公立医院，行吗？”

国企办公立医院简直是匪夷所思！国营企业也是企业，企业的目的是资本增值和利润最大化，使股东（不管这个股东是独立投资者，股票持有者还是政府）能获得最大的收益，从而使企业获得更大的投资。这是天经地义的事情。但公立医院的性质和目的是什么呢？在2011年9月15日《人民日报》上国务院医改办主任孙志刚明确提出，公立医院就是要破除逐利机制。他指出：“医改不仅仅是民生问题，也是政治问题。社会主义国家更应让政府举办的医疗机构回归公益性，履行政府的职责，为老百姓解除病痛之苦、提供基本医疗卫生服务。”一个是逐利性，一个是公益性，这是水火不相容的。2月15日《参考消息》第11版发表的法国经济学家米歇尔·于松的专访，于松指出，商品化的逻辑与公共品的逻辑是对立的。以治疗艾滋病药物为例，按照商品化的逻辑，必然是要使各类制药企业的投资实现利润最大化，但是按照公共品的逻辑，则应该是受治疗人数的最大化，而不是与这些药品相关的利润最大化。

其次，医院是一种专业机构。医院不是一般的社会机构，而是专业性非常强的社会机构。它要完成它的使命，必须充分发挥专业人员（例如医生）的作用。因而不仅在身份和使命（公益性）上不同于企业（逐利性），而且在管理上也不同于企业。通常的企业或工业组织是，从事生产核心工作的工人从属于行政，他们几乎没有自主性，一切按工业组织的流程图进行，对此负责的是单一的起协调作用的厂长。这是单线权威（single line authority）或一长制（monocratic model）。这种模型不适于创造性的和复杂的工作。专业机构（如医院）应该是协作制（collegial model），存在着双线权威（dual line authority）。第二线权威来自医院的社会、伦理和法律责任，必须救治来到医院求诊的任何病人，而救治病人必须靠医生（不是院长），医生有责任也应该有能力（权威）诊治病人。为此没有行政权限的医生可以干预医院许多方面，如果为治疗病人所必需；可以打破常规流程，如果这些常规妨碍治疗病人。例如护士夹在她行政上司与医生之间，医生不是她的行政上司。为了病人的利益（救命），医生可以要求护士和医院其他工作人员去做救护病人生命的事，因为只有医生知道怎么做最好。让国企来管理公立医院或借助管理企业的办法来管理医院是“牛头不对马嘴”。长期以来我们不了解专业机构（医院、大学、研究所）的特殊性，不了解这些机构中的双权威（行政权威和专业权威例如教授会并存、协调）性质，总想把当作一般事业单位、行政单位、企业单位对待，造成官本位、行政化、企业化。这使得这些专业机构不能更好地完成它们的使命，也影响它们培养具独创性人才（钱学森问题）。

让国企办公立医院是一个危险动向，这条途径将重蹈我们第一轮将医疗卫生驱向市场的覆辙，破坏我们承诺给城乡居民提供基本医疗的既定方针，并再一次恶化医患关系，迫使医学专业精神进一步滑坡。

但我不同意博主的“政府自己为什么办医院？其实不办医院是可以的”的意见。我认为政府不办医院是不可以的。大多数国家的医疗系统中都是公立医院为主，民营医院为辅。从政治经济学观点看，社会需要医疗机构保证健康劳动力；从社会正义、人权观点看，健康是第一权利，没有健康，就不能享有其他许多权利。如果公民获得可及、可得、可负担和优质医疗是社会最重要价值之一，必须以公立医院（不是民营医院，尤其不是营利性民营医院）为医疗系统的主干。如果医院主要是个人办或公司办，难以保证可持续地提供低价、优质医疗，保障健康权利。如果取消公立医院，许多人的医疗、健康得不到保证，“看病贵”、“看病难”就更无法解决，社会也会处于危机之中。那么，中国差不多90%以上都是公立医院，为什么不能解决“看病贵”、“看病难”呢？因为中国的“公立医院”是个“冒牌货”，政府仅投入其收入的3-8%，怎么能是“公立”医院呢？而且它们又享有民营医院没有的特权，使得它们与民营医院的竞争是一种不公平的竞争，他们获得的不仅是“最大利润”，而且是“超额利润”，以致可以说在某些情况下是对病人的“剥削”（例如超出病人按其病情合理应交费用之外的就应该是剥削）。但的确，我国不需要那么多公立医院，我一直主张“抓两头，放中间”，即教学医院、研究性医院，以及各省、各市县总医院或重要专科医院应该由政府全额拨款；基层社区医院，也应由政府扶持，但可进行招标。中层医院鼓励转型，转型过程中政府可给予一定的贴补或税收优惠待遇。