我刚到科博网发表博文时，曾谈到听诊器的故事。当时清水洋老师便从工科专家的视角提到了这么一个问题：听诊器和水银血压计是医生的象征，为什么在这么高科技的时代这两样“古老”的设备还没有好的代用品？我回复过段时间再谈谈这个问题，自此心里也一直没有放下这件事儿。其实答案是现成的，大夫离不开听诊器！但从哪里谈起呢？是在技术上真的不可替代吗？还是在经验上离不了它，抑或是在感情上舍不得？我想还是谈一点自己的感受吧。

 

记得有一次出专家门诊，该看一位外地来的50多岁的女性患者了。这时我的一位学生走了进来说：老师，这是我的亲戚介绍来，专门找您看的。患者主诉呼吸困难已经有一段时间了，做了不少检查，尚未确诊。我询问了病情，然后照例进行查体。先是用听诊器仔细听了胸部，没有发现异常。然后按顺序听诊心脏，结果听到了一种很特别的杂音。我再仔细地听，没错，确实有杂音。我怕拿不准，就带患者到了一位心脏科专家的诊室，请他核实。那位心脏大夫听了一阵子，说好像是有一种杂音，但说不上是那种疾病的特征性杂音。我回到自己的诊室，开了一张心脏超声检查的单子，对患者说先查一下心脏，看有什么问题。心脏超声检查是需要预约的，当天看不到结果。过了一段时间，学生见到我说：老师，您真行，一下子就查清楚了。您猜是什么，是心房粘液瘤，患者做了手术，病就治好了。实际上，我事先不可能知道是这个病，我只是发现了别人没有注意到的一种心脏杂音。这样的异常杂音，必须得到解释！

 

有人也许会反驳，即使没有听到杂音，是不是也可以明确诊断呢？我想会的。如果你把所有的可能引起呼吸困难的肺脏和心脏疾病都考虑到，然后把各项检查单都开出来，其中当然要包括心脏超声了。这不是照样能查出来么？但问题是，患者要付出更多的代价，包括更多的检查费。下面我再举一个相反的例子。

 

一位70多岁的教授说是得了肺动脉高压，一直没有查到原因。看了不少专家，能引起肺动脉高压的一些常见病都查了。胸片和CT没有发现肺部疾病，肺功能是正常的，也没有发现肺栓塞的证据。心脏超声检查也做了，除了肺动脉高压的表现，没有发现其他问题。哪是什么原因呢？教授本是医学院的老师，对于自己的病情和诊断过程叙述的非常清楚，需要我解决的问题也很明确。我还是照例进行了查体：没有呼吸困难的表现，胸部看上去很正常，用听诊器听诊肺部，没有听到异常。接着便仔细地听诊心脏……，我感到自己的心脏为之一阵悸动，我听到胸骨左缘第二肋间有一种收缩期杂音！声音虽然很低，但确实是存在的。我觉得这应该是病因了，但我不敢肯定。因为，既然我能听到杂音，为什么心脏超声检查没有发现异常？我还是慎重一点的好，对老教授说：您以前拍过胸片吧，能找到吗，您都拿来我看看。过了几天，教授拿了厚厚的一摞片子来。我按照年份整理了一下，结果发现最早的胸片是20多年前拍摄的。拿起来一看，果然发现了问题。您看，20年前就有肺动脉高压的表现了。我想，我的初步诊断仍需要心脏超声检查的证实。教授以前做过，而且是请超声专家做的。但我知道，心脏超声检查的结果，与疾病本身的特点有关系，有些问题按常规操作是有可能发现不了的。如果提醒检查人员，你在查体时发现了某个问题，然后他带着问题去查，就有可能发现这个问题。我想这个道理大家都会明白。另外，超声检查与检查人员的技术和经验也有很大关系，有时问题就在那里，但你看不到，或者看到了，但不知道那是什么东西。鉴于以上考虑，我建议教授再做一次心脏超声检查。后来过了好几个星期，教授又来到我的门诊，是来表示感谢的。她把检查单拿给我看，说是重新做了心脏超声，证实存在房间隔缺损。

 

看病就是这样。我相信其他大夫都用听诊器听过这位教授的心脏，但心脏杂音被忽视了，或者没有听到。听诊器是个好工具，但要用心去用。

 

每个医生都拥有一个终生不忘的关于听诊器的美好记忆。当我们第一次学习使用听诊器的时候，我们的老师在教听诊器的构造和使用方法时，总会强调这样一句话：到了冬天，听诊器的胸件会很凉，你听诊病人之前，要先把胸件放到自己的手心热一会儿，然后再听。

 

不久前我给首医的实习学生示范教学查房，医院的教学专家组前在评估指导。我习惯把听诊器挂在脖子上，而不是放在白大衣口袋里。查房完毕回到示教室，教学专家开始提出评估意见。记得一位儿科专家说道，你们内科大夫喜欢把听诊器挂在脖子上，我们儿科大夫就不这样。我们担心，如果不小心听诊器的一头溜下来，就有可能打到小孩儿的头上，婴幼儿皮肤嫩，一碰就发紫。我们的医学专家对病人的关心，就是这样的细致和周到。这样的考虑，非医学人士是无从得知的。

 

国外的研究人员也在一直探讨现代声像技术（acoustic imaging）能否通过分析呼吸音帮助诊断疾病。近来还有报道应用一种振动反应成像技术（vibration response imaging）对不同的呼吸疾病进行鉴别。关于心脏杂音的各种技术研究则更多了。但最后的结果是，这些技术都能提供一定的信息，但却没有临床实用价值。价格昂贵、操作复杂、结果分析费时，尚且不论；关键问题是这些技术并不比听诊器提供的信息更有用，更谈不上替代听诊器了。我上面提到了两个心脏病的例子，对于肺部疾病的诊断，听诊器的功劳就更不用多说了。有些病在询问了病情之后，只要你把听诊器放到胸部一听，心里就有数了。一副听诊器，再加上医生历练多年的听诊技能，目前还没有哪种技术能达到这样的诊断效率。

 

信息技术的广泛应用，给行医带来了很多方面的变化，有些甚至是根本性的变化。处方笺是不用手写了，大家不是抱怨医生的处方和病历是“天书“吗？把药名的拼音首字母输入电脑一敲，处方就出来了。医生工作站就更厉害了，坐在病房的工作间里，一点患者的床号和名字，所有的检查都可显示出来：胸片、CT、核磁，各种化验结果一应俱全。如果你给病人上了监护，他的心率、血压、呼吸都可实时显示。除了病房里真正的病人之外，你的电脑里还有同一个病人（美国人称之为iPatient）。技术是进步了，我担心的是医生与病人交流的时间会减少。病人的表情、情绪、气味，电脑能反映出来吗？中医讲究“望闻问切”，西医强调“望触扣听”。其他的知识可以通过网上学到；当医生，还得要师父手把手地教！

 

蛇仗、白大衣、小药箱都是医的象征，但都不像听诊器那样更能体现行医的本质：把科学技术与听诊技能结合起来，以发现患者病痛的原因是什么。

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