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集束化治疗or装配式治疗
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上个周末去参加重症患者镇静论坛，其中一个争论专题“重症患者是否需要计划镇静”，由309医院马朋林教授和我阐述正方观点。
在备课的过程中，想起前一段时间曾接到同事送来的一册《梦在那片海》—《中国卒中杂志》主编手记汇编，其中有一篇是对个体化治疗的讨论，曾经留下过深刻印象，就找来重新读了一遍。
王拥军教授在这篇文章中写到：“临床医学的实践模式经历了四个时期：经验医学、标准化医学、分层医学和个体化医学时期。”“经验医学时期人们依赖信念和热情，对医生迷信。初期的循证医学将临床实践推向标准化，一切都是程序式的，同样的诊断，同样的治疗方法。之后，根据不同的病理生理机制和危险，将患者进行分层管理。”然而，“医生所面对的患者的个体间存在着巨大差异性，忽略这些差异性将为疗效带来巨大的灾难。这似乎把医学又推到了一个更新的阶段：个体化医疗。”在这种状况下，“未来个体化医学将医学实践推向最高境界。”（《中国卒中杂志》2008年3卷12期http://www.chinastroke.org.cn/cn/dqml.asp）
重症监测病房（intensive care unit，ICU）中的镇静问题也经历了一个漫长的认识过程。早期的呼吸机功能单一，灵敏度不足，患者进行机械通气是通常会表现出人机对抗。这一时期，机械通气患者几乎全部接受镇静剂。进入上世纪90年代，计算机技术高速发展，呼吸机的功能也得到了普遍提高，出现了诸如同步间歇指令通气（SIMV）和压力支持（PS）等新模式，人机协调问题得到了明显改善。但是，有创通气需要建立人工气道，对患者一定是一个恶性刺激，并且ICU存在许多导致患者疼痛、焦虑和谵妄的危险因素。1990年代也是欧美重症医学快速发展的时期，人们普遍认识到ICU患者镇静镇痛治疗的重要性。
ICU中存在多种多种导致患者躁动的危险因素
然而，镇静过度也会对患者带来不良影响，如机械通气脱机延迟、感染、谵妄等。美国著名呼吸与重症医学医师Dr. Thomas L. Petty在《Chest》1998年114卷发表的述评中第1次提到了ICU患者中可能存在过度镇静的问题：“What I see these days are paralyzed, sedated patients, lying without motion, appearing to be dead, except for the monitors that tell me otherwise.”（我这些天（在查房时）看到的患者，处于镇静麻痹状态，躺在那里一动不动，就像死了一样，只有监护仪才能告诉我们，患者还确实活着）。此后人们开始重视ICU中过度镇静的问题，逐渐开发出一系列临床操作流程，起了一个名字—计划镇静（protocolized sedation）。
重症患者病情危重，常存在多器官系统功能障碍，且个体差异大，要求处理及时、协调。这些患者特征也使重症医学临床研究遇到了前所未有的挑战。单独实施某一种诊治措施，很难获得改善患者转归的结果。因此，出现了所谓的“集束化”（bundle）治疗理念，将多种诊治措施按一定条件和顺序实施，本质上就是标准化或程序化治疗。但是，这些年有关程序化治疗的研究也鲜见阳性结果，即便获得阳性结果，也很难在其他治疗单元重复。这是西方医学发展的重要瓶颈之一，我更愿意将现在的程序化治疗称为“装配式治疗”，希望像汽车生产流水线一样去诊治患者。但器官绝不是冰冷的机器零件。
由现阶段循证医学（无论是否分层）到真正意义上个体化治疗的转变，关键在于实施治疗的医务人员。打个比方，经验医学的代表是孙思邈，将初级循证医学形象比喻成汽车装配车间，个体化治疗则要求每个医生都是孙思邈（或和孙思邈具有相同的能力的医生）。这里，关键在于培训，如何把所有的医生都培养成孙思邈水平，是达到个体化治疗的基本条件。
经验医学的代表—孙思邈
集束化治疗的形象比喻—装配车间，但器官绝不是零件
达到个体化医学的关键—将绝大部分医生培养成孙思邈
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