一、经验方式与理性方式
在基础医学未从临床医学母体分化出来以前，整个临床医疗是经验性的，盲目摸索和反复试探是唯一的方式。正如美国现代医学权威Lews Thomas教授在第17版《希氏内科学》中所介绍的“在许多世纪中，治疗学几乎是建立在纯粹的猜想的基础上，……看一下19世纪末的内科学或小儿科的教材书，……每一页都充满了稀奇古怪无法理解的疗法。小儿麻痹的治疗要注射士的宁，把水蛭放到脊梁上去吸血，口服颠茄与麦角浸出液、碘化钾与大量含汞的污药，对肌肉进行感应电刺激、放血和拔火罐。脑膜炎的治疗除了需要以上全部措施外，还要加斑蟊软膏敷在整个头部和脊背上，药力大到可以引起大的水泡。……结核病、风湿热的传统治疗方法是每天放血一品脱（约合50毫升），或出现苍白无力、虚弱和脉搏明显变弱为止，即早期休克，还要加上甘汞，其剂量足以引起剧烈呕吐与腹泻。”
传统中医的情形也是这样。首先，中医临床是黑箱调节，靠不知所以然的试探和反复摸索。因为其病理、药理来自于援物比类、以心揣度，缺少实验的揭示和检验，例如肝胆湿热并非检验出什么“湿”，什么“热”，在肝胆上形成了什么样的病理变化，气血两燔也不是什么“气”和“血”在体内如何焚烧。同理，四气五味只是药物的普通属性而并非取效的机制，配伍和归经也不过为经验形式，要升华为理性认识还得借助于受控实验。经验医学之所以发展缓慢，就是因为它没有真正的基础研究。其次，和早期西医的情景相似，中医对一切疾病都有相应的治疗方法，内治方药可以象“魔方”一样千变万化，外治疗法多如牛毛而五花八门。然而，一是疗效的确切性有待大样本验证，二是作用机制无法说明，人们凭经验制方遣药，药物组成、剂量以及在体内究竟发生了什么变化，只能靠直观感受。
临床医疗的理性方式来自于基础医学的全面发展，从病原微生物的逐步认识，到人体生理、病理、药理、药化迅速发展，临床医学逐渐摆脱了只知其然而不知其所以然的盲目状态，治疗疾病愈来愈多地成为知其然而使其然的科学活动。尤其是20世纪后半叶，随着临床医学的诊疗技术与基础医学对疾病本质认识的突飞猛进，诊治疾病的把握度迅速提高，以至于没有科学依据在病人身上采取治疗措施已成为错误的，甚至不道德的的事情，因为大多数情况下，医生都有可能在治疗前弄清人体内发生的变化，根据药物的作用机理而“有的放矢”，不再靠猜测和摸索治疗疾病。当然，现代医学还在发展过程中，还有很多病理、药理机制并没有得到揭示，我们还在很多疾病面前束手无策，而且还会出现许多新的疾病，临床医学不能等待基础医学把未知因素全部弄清再去治病。因此，经验方式与理性方式终将是互补的，现代医学的理性方式将是相对的。
二、个体途径与群体途径
医学领域引进数理统计方法是其发展过程中的重要里程碑。在此以前，医学研究以单个对象来总结经验，提出理论，但重复性差，缺乏普遍意义。例如流行病学，本身就是群体调查和统计分析的产物。如果没有足够含量的“正常人”的样本，就无法确定正常值的范围，也就无法进行健康和疾病状况的量化研究；单个病倒无法进行某疾病发病率、治愈率、有效率、生存率、病死率以及时间、地区、人群分布的统计，中医学对此几乎是空白；没有群体调查及其资料分析，大多数疾病的病因根本无法确定，中医的病因学理论主要靠臆测和猜想来填补；个案经验虽然生动、具体，但由于观察的时间、地点、条件差异太大，偶然性因素无法排除，疗效并不确定，缺乏临床指导的可靠性等等。
最早应用统计方法进行临床研究的是法国医学家鲁易斯（Louts，P.C.A.1787-1872）。他以123例病案为根据（其中50例尸检），1825年发表了《痨瘵的病理解剖研究》；1829年，他又以138例病案（其中50例尸检）进行了伤寒病的研究。这种通过数字以图表形式来总结临床资料的方法，是一件开创性的工作。其后，随数理统计方法的发展和完善，医学统计学逐渐成为设计临床观察、实验研究和流行病学调查及其总结分析各种资料的原则、工具和检验标准。其重要、随机、对照的三大原则，设计、衡量、评价的三大功用，收集，整理、分析资料的三大步骤等等，越来越受到人们的广泛重视。的确，从个体到群体，医学研究在总结经验，发现规律，排除干扰和误差，提高客观真实性等方面已有长足进步。因为前者是从个别到个别，后者则经历了从个别到一般、然后再到个别的认识过程。
然而，任何单一的研究形式都有其局限性。首先，数理统计是从若干个例（样本）出发去追求总体（通常基数很大，甚至无限）的刻划，它不注重总体内每个成员的个体差异；数理统计是在变量取值的多变性中把握其总体的不变特征，随机变化的生动个体就僵化成形式呆板的总体模型：事物的偶然性被“抹”去，个体特异性被忽视。然而现实的疾病决不会雷同，即刻的病情总会有差异，用一种规范化的诊疗标准去面对千变万化的病情，难免有刻舟求剑之嫌。
其次，统计结论有时并不安全可靠。的确，计量方法在物理、化学领域里运用得十分普遍。在生物和知觉领域里明显减少，而当运用于心理和社会现象时，其严格性和实际意义几乎就蜕变成完全的不确定了。这是因为物质的均一性与个体的复杂性成反比。单个原子的结构相当简单，因而具有高度的均一性，即各个原子之间通常显示不出有意义的个体差异。一个细胞要比它复杂上几百万倍，而一个动物同它的最简单的细胞相比，其复杂性要以指数才能计算。在人体构造、社会集团和国家的复杂性中，这种增值一直持续下去。作为物质复杂性增加（或称均一性减少）的一种后果，由对个体所作的确实可信的观察而得出的表述引伸、推广到其它个体时所具有的严格性就越来越小。尽管经过大量个体的统计数据处理，这种趋势也无法根本逆转。因此，在这些领域里我们还必须借助和探索其它的方法和途径。
三、物化技术与能力化技术
作为应用科学，医学技术始终与临床医疗有着十分密切的关系。医学技术就其内容来看，包括主体要素和客体要素两方面，即物质技术手段和知识、经验、技能等的统一。从它的历史形态来看，则经历了古代手工操作经验型技术、近代以光学显微镜为标志的理化型技术和现代的电子、分子水平技术三大阶段。
在古代，医疗的物化技术设施十分简陋，几乎微不足道，医学主要是凭借医生的知识和技艺而展开的一种临床活动。后来，这种局面在近代得到根本扭转，随着现代科学技术的产生和发展，各种诊疗仪器和设施相继发明并大量涌入医学领域，医学进步与物化技术的更新越来越密切地连在一起。
传统中医的能力化技术体现了如下特征：（1）运用的差异：中医技艺主要包括实践过程中简单的操作技巧和临床思维中的体验、揣度和运筹。前者如针灸、按摩、正骨手法、药物采集、加工、制剂技巧等等，以操作者的熟悉程度分优劣；后者如舌象、脉象体察、辨证论治的运用（包括“舍症求脉”、“舍脉求症”、“但见一证便是”等等）、治疗原则的取舍、方剂药物的选择等等，则与医生的临床经验、认识水平、生理状态、心理素质等差异有关。因而临床上，对于同一个病人，不同医生摸出不同的脉象、辨出不同的证型、运用不同的方药成为十分常见的事情。古人常说：“运用之妙、存乎一心”、“医者意也”，即包含有这种意思。
（2）传递的困难：由于中医技艺通过医者的体验、运用而提高，不易形成确定的文字而以大脑为载体，及其本身的模糊性、灵活性、导致授受和传递十分困难：“心中了了，指下难明”，“只可意会，不可言传”，“学乎其上，而得其中；学乎其中，而得其下”等说法就是其鲜明写照。这种状态又助长了各私其技、秘不告人、因循守旧、门户对立的保守思想。
（3）内在的封闭：如前所述，中医技艺的产生和应用，主要依赖临床医家的个人素质、想象、类比、思辨运用较多，操作技术限定在简单工具上，而追求“疱丁解牛”式的熟能生巧，再加上有机自然观以及对“黑箱调节”的满足，从而冲淡了改进工具和发展物化技术的需求。事实上，每一种新工具、新设备的诞生，都伴随着一整套操作技能的形成，能力化技术也会随着物化技术一道前进。
四、结 语
尽管中西医学有很大的差别，这种差别的形成与科研形式不无关系，然而在当代，中西医学的交流、融汇也形成必然的趋势。科研形式的互补则是最活跃的要素。在研究方式上，现代中医并不满足于临床摸索和黑箱调控，动物试验、指标检测已广泛运用，证的客观量化研究以及方药、气功、针灸等的作用机制研究也普遍开展，实践表明，要想有效地控制疾病，知其然才能更好地使其然。西方医学也并非一味追求“白箱”，由于一大批疑难病症的治疗长期徘徊不前，药源性疾病持续增加，采取自然疗法、整体调节、多途径综合治疗也是十分必要的。在临床医疗上，经验方式和理性方式互补为用，是现阶段以至将来很长一个历史时期的必然形式。
在研究途径上，现代中医并不满足于个案总结和随机诊疗，前瞻性研究、大样本观察已成为设计、衡量、评价的重要前提。人们认识到，群体研究、多元分析所获的经验才经得起重复，才能更好地指导临床，并进行进一步的机制探讨。西方医学也并非一味排斥疾病的偶然因素和个体差异，同样的疾病为什么病情有轻有重，疗效有好有坏？为什么不同个体感染同一病原，有的并不发病，有的能够自愈，有的转成慢性化或重症化？显然，随机调节、因人制宜十分重要。
在研究手段上，现代中医并不满足于手工操作和内揣的能力化技艺，已经大量引进各种现代精密仪器和设施，并提出微观辨证和指标调控的设想。西方医学在发展物化技术的同时。也同样重视临床思维，中医诊疗的思路和方法值得借鉴。我们坚信，两种医学科研形式的互补、融汇，必将导致中西医结合更为广阔的前景。
发表于《医学与哲学》1993（12）：31
