根据肺结核的临床表现、发病特点和病机演变过程，有人提出了“痨毒损肺”假说，对肺结核的中医病因病机有一定的提纲挈领作用，本教材认为改成“痨邪损肺”更为合理（见图10-1）。

（一）中医病名

中医并无“肺结核”病名，亦无统一的定义。宋以后“肺痨”“痨瘵”基本指代肺结核并被广泛使用，但未与一般的虚弱性慢性肺疾病严格区分。“传尸”自东汉被提出以来，其内涵包括了多个系统的肺结核，也包含一些现代医学认为属其他病种的疾病。

古代文献中对肺结核的命名依照传染性、症状、虚损性三个特点。依照传染性命名的有传尸、骨蒸、复连、尸疰、劳疰等，而传尸最早见于华佗所著《华氏中藏经》。“……传尸之疾……其候或咳嗽不已， 或胸膈妨闷，或肢体疼痛，或肌肤消瘦，或饮食不入，或吐利不定，或吐脓血……。”此处记载“传尸”的症状与肺结核的症状较为吻合。但可能与时代限制有关，当时医家认为传尸是感受尸气、鬼气而染病，还未认识到人与人互相传染的特点。“传尸……血气衰弱，脏腑虚羸，中于鬼气。因感其邪，遂成其疾也……钟此病死之气，染而为疾，故曰传尸也。”自唐宋以后，古人更进一步发展了对“传尸”传染性的认识，认为“传尸”是人与人自上而下互相传染的疾病。依照症状命名的有骨蒸、肺痿，如《太平圣惠方》记载“气急嗽者，名曰肺痿。骨髓中热，称为骨蒸。”明清称为肺痨，因该病脏腑虚衰，出现劳而成疾的表现。更因该病虚弱咳嗽的症状，某些医家将肺结核称为劳咳。依照虚损性命名的有虚劳（手足烦热、盗汗、虚烦不得眠）和马刀侠瘿，前者与临床症状符合，后者类似淋巴结核的表现。宋以后有痨瘵病名，《杂病源流犀烛》更言：“五脏之气，有一损伤，积久成痨，甚而为瘵。痨者，劳也，劳困疲惫也。瘵者，败也。羸败凋敝也。”

（二）“邪之所凑，其气必虚”

从感邪门户看，符合“温邪上受，首先犯肺”形式。所谓“上受”，华岫云注释为：“邪从口鼻而入，故曰上受”。呼吸道感染是肺结核的主要感染途径，飞沫感染为最常见的方式。传染源主要是排菌的肺结核患者（尤其是痰涂片阳性、未经治疗者）的痰液。健康人吸入患者咳嗽、打喷啑时喷出的飞沫而受感染。小于10μg的痰滴可进入肺泡腔，或因其重量轻而飘浮于空气中较长时间，在室内通风不良环境中的带菌飞沫，亦可被吸入引起感染。感染的次要途径是经消化道进入体内。少量、毒力弱的结核菌多能被人体免疫防御机制所杀灭。仅当受大量毒力强的结核菌侵袭而机体免疫力不足时，感染后才能发病。其他感染途径，如经皮肤、泌尿生殖系统等，均很少见。

据WHO统计，全世界约每3个人中就有1个人感染了结核分枝杆菌，在某些发展中国家成人中结核分枝杆菌携带率高达80%，其中约5%～10%携带者可发展为活动性结核病。肺结核的这种“高感染率与低发病率”现象，鲜明地体现出《黄帝内经》“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”特点。虽然大约三分之一的世界人口有潜伏性结核，但大多数并未发病，也不会传播。在已经感染了结核菌的人群中，一生中因结核病而病倒的危险性为10%，但艾滋病毒携带者、营养不良或糖尿病等免疫系统受损的人，患病风险会高很多。

（三）病机演变过程

根据肺结核患者活动性分期标准，结合中医学理论，将肺结核的病变过程区分为三个阶段比较符合临床实际，即邪伏肺络期、毒损肺络期和肺络瘀阻期，并进一步分析其病因病机演变特点（图10-2）。这与明末清初医家龚居中在《红炉点雪》一书中的观念有点类似。他认为，初期水亏火炽金伤，（肺肾）阴液亏耗，但阴阳尚处于动态平衡；中期，阴虚益重，阴不制阳，火性炎上，津伤气耗加重，正邪相争剧烈，实证居多（痰火）；后期，咳血伤精日久，气血阴阳俱虚，病深日久，药力难为，当用艾灸。

1. 毒伏肺络期

中医学认为，“至虚之处便是留邪之所”，这是“虚实相因”“邪正消长”的道理。在原发性肺结核与继发性肺结核之间的漫长时期，虽然机体免疫力旺盛而没有发病，但结核分枝杆菌存留体内，仍然是一种“邪伏肺络”的潜伏状态。另一方面，上述稳定期也可以认为是邪伏肺络期，虽然病情稳定，但也有虚中夹实、实中夹虚等虚实错杂的病理变化，只不过双方处于和平静止阶段而已。因此，笔者认为本期的病机特点是肾气不足，邪伏肺络。

2. 邪损肺络期

邪损肺络期相当于进展期，既可出现在原发性肺结核，也可出现在继发型肺结核时期中；既可出现在未经抗痨治疗的初治患者，也可出现在多重耐药而疗效欠佳的复治患者中。疾病处在进展之中，包括血行播散型肺结核、浸润性肺结核、干酪性肺炎、结核性胸膜炎、慢性纤维空洞型肺结核等多重病变。病机特点是正邪交争，虚实错杂。而在“虚”的方面主要体现在肺阴亏虚、气阴耗伤（图10-2）。

3. 肺络瘀阻期

瘀血学说是中医学的特色之一，肺络瘀阻是肺结核患者必然表现。为什么会出现肺络瘀阻？中医学认为，肺朝百脉而主气，而气虚与气滞均可导致“血瘀”；且“阴虚”“血热”亦可引起“血瘀”。不过，从现代医学看，虽然肺结核患者的“肺络瘀阻”与慢性肝病导致的“肝络瘀阻”但是机体对本病的一种修复过程，但二者有所不同的是：代表着肺络瘀阻的“硬结钙化”往往是局灶性改变，尤其在有效的抗痨药治疗后，甚至可以起到包裹结核菌让感染趋向于静止的作用；而代表肝络瘀阻的“肝硬化”则往往是弥漫性改变，甚至形成门脉高压而严重影响人体机能活动。

（四）病机枢纽

邪损肺络的基本病理变化为虚、邪、瘀。其中络虚是肺痨（肺结核）产生的内在因素，痨邪入侵是其始动因素，导致正邪交争，肺络受损；络脉瘀阻为的继发因素，而痨邪伏络则是其迁延和深化的关键。整个过程标志着一种正虚邪实、病势胶着的病机状态（图10-3）。

1.邪（痨邪）

在邪损肺络的过程中，“邪”是其启动因子，即“肺络受损”由“痨邪”启动，正邪交争则“络脉受损”，尤其在多重耐药、“痨邪”有恃无恐的情况下。“肺络之损”导致“肺络之瘀”和“肺络之虚”。 痨邪之盛，可损伤肺络，败坏形体，从而造成病势缠绵或变证多端。故其治以驱邪为要，邪祛而正安。

2.瘀

其本质是“血行失度”，《临证指南医案》也有“血流之中，必有瘀滞，故致病情缠绵不去”、“内结成瘀”以及“久病在络，气血皆窒”等论述。在肺络瘀阻的过程中，血行播散型肺结核、浸润性肺结核、干酪性肺炎、结核性胸膜炎、慢性纤维空洞型肺结核等多重病变都可导致“肺络瘀阻”，因此“瘀”是其枢纽因子。肺结核强调“瘀滞”的存在，有其鲜明的病理学和病理生理学意义。“瘀”可与“毒”互结为害，既可结聚成块，可阻塞络道，亦可包裹结核菌使其趋于平稳期，是机体免疫力增强的表现。

3.虚

清·韦协梦在其《医论三十篇》中说“气不虚不阻”，叶氏亦云“至虚之处，便是留邪之地”、“络虚气聚”，提示虚证的病机特点不仅是精气的虚少，其深层次的病机为“无虚不成痨”。在毒损肺络过程中，“虚”是其内在因子，伴随着整个肺结核的发生和发展过程。

由此，肺痨反复，逐渐加重的根源是：邪毒入侵，损伤肺络，由气累血，因虚致瘀或伤络致瘀，络因瘀阻，瘀久更虚，形成恶性循环。根据古今研究，疫毒内侵，精气虚损，瘀血阻络，肺脏形质（络脉）结构改变，是其基本病理变化，也是导致肺络瘀阻的重要因素和病理机转。瘀、毒互结，痹阻络脉，虚实夹杂，由此而经久难愈，终成痼疾。

（五）“肺络受损”与现代病理改变

1. 结核病的基本病理变化

人体免疫力及变态反应性、结核菌入侵的数量及其毒力，与肺结核病变的性质、范围，从一种病理类型转变为另一类型的可能性与速度均有密切关系。

（1）渗出为主的病变：表现为充血、水肿与白细胞浸润。早期渗出性病变中有嗜中性粒细胞，以后逐渐被单核细胞（吞噬细胞）所代替。在大单核细胞内可见到吞入的结核菌。渗出性病变通常出现在结核炎症的早期或病灶恶化时，亦可见于浆膜结核。当病情好转时，渗出性病变可完全消散吸收。

（2）增生为主的病变：开始时可有一短暂的渗出阶段。当大单核细胞吞噬并消化了结核菌后，菌的磷脂成分使大单核细胞形态变大而扁平，类似上皮细胞，称“类上皮细胞”。类上皮细胞聚集成团，中央可出现朗汉斯巨细胞。后者可将结核菌抗原的信息传递给淋巴细胞，在其外围常有较多的淋巴细胞，形成典型的结核结节，为结核病的特征性病变，“结核”也因此得名。结核结节中通常不易找到结核菌。增生为主的病变多发生在菌量较少、人体细胞介导免疫占优势的情况下。

（3）变质为主的病变（干酪样坏死）：常发生在渗出或增生性病变的基础上。若机体抵抗力降低、菌量过多、变态反应强烈，渗出性病变中结核菌战胜巨噬细胞后不断繁殖，使细胞混浊肿胀后，发生脂肪变性，溶解碎裂，直至细胞坏死。炎症细胞死后释放蛋白溶解酶，使组织溶解坏死，形成凝固性坏死。因含多量脂质使病灶在肉眼观察下呈黄灰色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死。镜检可见一片凝固的、染成伊红色的、无结核的坏死组织。

上述三种病变可同时存在于一个肺部病灶史，但通常有一种是主要的。例如在渗出性及增生性病变的中央，可出现少量干酪样坏死；而变质为主的病变，常同时伴有程度不同的渗出与结核结节的形成。

2. 基本病变与病原学、机体免疫状态的关系

肺结核的基本病变与结核分枝杆菌的数量、毒力以及机体的免疫状态有着密切的关系，大致情况见表10-1。

表10-1  结核病基本病变与机体免疫状态的关系

（六）从“肺络受损”到“肺外病变”

结核分枝杆菌感染，80%发生在肺部（即“肺络受损”），其他部位如颈淋巴、脑膜、腹膜、胸膜、肾、肠、皮肤、骨骼、睾丸等也可继发感染（“他脏受损”）。由于时代局限，古代医家猜测为“痨虫”所致，虽然不能把不同部位、不同病变的结核病联系起来，但根椐其部位及病变性质将其归于各种不同的疾病之中，如淋巴结核称瘰疬，骨结核称流痰，乳腺结核称乳痨，肾结核称肾痨，结核性腹膜炎肠结核则属中医的痨瘵、腹痛、积聚、鼓胀、泄泻等范畴。到了今天，我们已经清楚地认识到它们之间的关系，就应该与时俱进，把“肺络受损”扩展到“肺外病变”，这是“痨邪损肺”假说的延伸（图10-4）。治疗上，就要对症，也要祛因。

（七）正邪关系与转归

1. 正旺邪伏

（1）隐性菌血症：人体初次感染结核菌时，它可被巨噬细胞吞噬，但结核菌可使巨噬细胞麻木而不被消化，并经淋巴管带至肺门淋巴结，少量结核菌可进入血循环播散至全身，但可能并无显著临床症状（隐性菌血症）。

（2）结核球：一般为单个、直径2cm以上的由纤维组织包绕干酪样结核病变或阻塞性空洞被干酪物质充填而形成的球形病灶，呈圆形、椭圆形或分叶状，多位于肺的上叶；一般表现为球形块状影，轮廓清楚，密度不均可含有钙化灶或透光区，周围可有散在的纤维增殖性病灶，常称为“卫星灶”。是相对稳定的病灶，可长期保持静止状态，但当机体抵抗力降低时，病灶可恶化进展。

2. 正虚邪盛

（1）病灶扩大：病变恶化进展时，在病灶周围出现渗出性病变（病灶周围炎），其范围不断扩大，并继而发生干酪样坏死。坏死区又随渗出性病变的扩延而增大。

（2）溶解播散：干酪样坏死物发生溶解液化后，可经体内的自然管道（如支气管、输尿管等）排出，致局部形成空洞。空洞内液化的干酪样坏死物中含有大量结核杆菌，可通过自然管道播散到其他部位，引起新的病灶。如肺结核性空洞通过支气管播散可在同侧或对侧肺内形成多数新的以渗出、坏死为主的结核病灶。此外，结核杆菌还可通过淋巴道蔓延到淋巴结，经血道播散至全身，在各器官内形成多数结核病灶。

结核病理改变的演变与机体全身免疫功能及肺局部免疫力的强弱有关。纤维化是免疫力强的表现，而空洞形成则常表示其免疫力低下。

3. 正盛邪退

（1）吸收消散：为渗出性病变的主要愈复方式。渗出物逐渐通过淋巴道吸收，病灶缩小或完全吸收消散。较小的干酪样坏死灶和增生性病变如治疗得当也可被吸收。

（2）纤维化、纤维包裹及钙化：增生性结核结节转向愈复时，其中的类上皮细胞逐渐萎缩，结节周围的增生纤维母细胞长入结核结节形成纤维组织，使结节纤维化。未被完全吸收的渗出性病变也可通过机化而发生纤维化。小的干酪样坏死灶（1～2mm）可完全纤维化；较大者难以完全纤维化而由坏死灶周围的纤维组织增生，将干酪样坏死物质加以包裹，以后干酪样坏死逐渐干燥浓缩，并有钙质沉着而发生钙化。

病灶发生纤维化后，一般已无结核杆菌存活，可谓完全痊愈。在被包裹、钙化的干酪样坏死灶中仍有少量细菌存活，病变只处于相对静止状态（临床痊愈），当机体抵抗力下降时病变可复燃进展。

鉴于以上，结核病的转化方式见表10-2。

表10-2  结核病的转化方式