人类狂犬病的治疗(6)

Therapy of human rabies

前记: 

目前国际上关于狂犬病研究最权威最全面的大型学术专著是《狂犬病：科学基础和管控（RABIES: SCIENTIFIC BASIS OF THE DISEASE AND ITS MANAGEMENT）》，简称《狂犬病(RABIES)》。该书最新版（第４版）已于2020年5月面世。

该书共有22章，其中第17章是《Therapy of human rabies(人类狂犬病的治疗）》。现将此章的内容全文翻译成中文供参考。

第17章 人类狂犬病的治疗(6)

Therapy of human rabies

2 人类狂犬病积极治疗的未来前景(续)

Future prospects for the aggressive management of rabies in humans   

2.6 应避免的特异性治疗(Specific therapies to avoid )  

不推荐使用皮质类固醇(Corticosteroids )来治疗狂犬病。免疫介导的损伤在狂犬病的发病机制中并不被认为具有重要意义（见第8章），而皮质类固醇的作用是促使血脑屏障闭合，从而减少其他治疗药物进入脑和脊髓的机会，这对治疗是有害的。米诺环素(Minocycline )是一种广谱抗菌药物，具有抗炎、抗凋亡和抗氧化特性（Appolinario & Jackson, 2015）。由于在新生小鼠的狂犬病毒感染中观察到有害效应（Jackson, Scott, Owen, Weli, & Rossiter, 2007），以及在多种神经退行性疾病动物模型中也发现了不良影响（Jackson, 2012），因此强烈反对在狂犬病中经验性地使用米诺环素。

狂犬病患者康复的病例曾鼓舞医生在重症监护病房对狂犬病患者采取积极治疗。部分原因在于狂犬病的神经病理改变相对较轻，人们曾寄望于即使患者先前未接种疫苗，也能度过急性期；如果能够避免并发症，或许就能清除病毒感染并恢复健康。总体而言，这种做法已被证明令人失望（Bhatt, Hattwick, Gerdsen, Emmons, & Johnson, 1974; Emmons et al., 1973; Gode, Raju, Jayalakshmi, Kaul, & Bhide, 1976; Lopez et al., 1975; Rubin, Sullivan, Summers, Gregg, & Sikes, 1970; Udwadia et al., 1989）。然而，密尔沃基的病例带来了乐观情绪，提示未来即使在没有事先接种狂犬病疫苗的情况下，积极治疗也可能变得更为有效。该病例是首例有记录的、在出现临床狂犬病前未接种狂犬病疫苗而存活的病例。正如随附的社论所指出的（Jackson, 2005），目前尚不清楚所用一种或多种特定药物是否在该病例的转归中起到了重要作用。诱导昏迷本身在神经系统感染性疾病的治疗中并未被证明有效，迄今为止也没有证据支持在狂犬病或其他类型病毒性脑炎中使用该方法。因此，目前不应将这种方案作为狂犬病的常规治疗。现在对氯胺酮治疗狂犬病毒感染的疗效也日益存疑（见上文第7.2.5节）。与包括辛德比斯(Sindbis )病毒性脑脊髓炎（Darman et al., 2004; Nargi-Aizenman et al., 2004; Nargi-Aizenman & Griffin, 2001）和人类免疫缺陷病毒感染（Kaul & Lipton, 2007）在内的其他神经系统病毒感染不同，目前尚无确凿的实验证据支持狂犬病中存在兴奋毒性。即使在动物模型中有充分的兴奋毒性实验证据，多项针对人类的临床试验也显示神经保护剂在中风治疗中缺乏疗效（Ginsberg, 2009）。因此，对单一患者使用缺乏明确科学依据的治疗方案，并期望其产生显著的神经保护作用从而带来良好转归，这种可能性极低。

在患者临床病程早期出现中和性抗狂犬病毒抗体，无疑是促成良好转归的重要因素。这种情况在所有狂犬病患者中不足20%。中和性抗狂犬病毒抗体的存在是适应性免疫应答活跃的标志，对病毒清除至关重要（见第11章）。由于大多数狂犬病幸存者在发病前都曾接种过一剂或多剂狂犬病疫苗，这表明早期免疫反应与良好预后相关。狂犬病幸存者的诊断性实验室检测通常在体液和组织中（除脑组织外）对狂犬病毒抗原和RNA呈阴性。这可能是因为病毒清除非常有效，使感染向外周器官的离心播散减少，或通过免疫介导机制被迅速清除。  

由于病毒分离未获成功，我们永远无法知道密尔沃基病例中致病的蝙蝠狂犬病病毒变异株是否在某种程度上减毒，并与以往分离的蝙蝠狂犬病病毒变异株有所不同。  

对狂犬病的积极治疗需要重症监护病房的全部资源，且失败风险很高。表17.2列出了启动积极治疗的“有利”临床因素：1）在发病前曾接种过一剂或多剂狂犬病疫苗；2）年轻；3）健康且免疫功能正常者；4）治疗开始时神经系统症状轻微。血清和脑脊液中中和性抗狂犬病毒抗体的存在是重要的实验室特征。获得重症监护设施极为重要，应视为必需条件。最后，在采取积极治疗时，必须接受幸存者可能遗留严重神经后遗症的风险，不幸的是，迄今为止，大多数狂犬病幸存者的结局正是如此。未来需要开发新的治疗方法，而不是重复无效的治疗。鉴于至少53名患者及另外6名接受法匹拉韦治疗的患者在采用类似疗法后死亡（表17.3），密尔沃基方案在人类狂犬病管理中的有效性仍高度存疑。继续重复该疗法可能会阻碍新有效疗法的研发进程。依靠“试错法”寻找有效的神经保护药物极不可能成功，因为许多临床试验在更合理的实验研究基础上仍未显示神经保护药对急性中风有效（Ginsberg, 2009）。  

对狂犬病的积极治疗需要采取全新的方法，可能结合多种不同的治疗手段，例如低温、新型抗病毒药及其他治疗药物。需要开展更多工作以发现新的有效治疗药物，也需要更多基础研究来加深对人类和动物狂犬病发病机制的理解。希望未来通过早期诊断狂犬病，并开发出有效疗法，能够获得良好的临床结局。  

（未完待续）

相关文章的链接：

权威的大型学术专著《狂犬病（Rabies）》最新版已面世　（https://mp.weixin.qq.com/s/7v3fyBpGaHqHUZbZgPc3fw）

人类狂犬病的治疗(1) 2026-03-01

人类狂犬病的治疗(2) 2026-03-03

人类狂犬病的治疗(3) 2026-03-05

人类狂犬病的治疗(4) 2026-03-07

人类狂犬病的治疗(5) 2026-03-08