人怕问题，问题怕问。看似已成定论的问题，如果深究一下，是不是会有更切合实际的答案呢。

请问：到底什么才是事故的直接原因呢？

1.行业广泛认同的结论

自海因里希1941年指出这个问题的答案以来，80年来，行业内广泛共识的认识是：事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态。

西方人这么说，传入我国后国内同行也大多这么认为。而且无论是学界、政界，还是企业界、教育界，大家在课堂上这么讲，在培训中这么讲，在企业培训中这么讲，在大大小小的会议上这么讲，甚至在事故调查报告中也依照这个思路。很少有人对此提出质疑，这种认识对吗？或者准确地说这种认识确切吗？

2.对这一行业广泛共识提出质疑

首先这一结论是在什么情况下提出的？它是在西方工业发展初期得出的结论，我们想一想那个时代的工业状况是什么样的？安全形势又是怎样的呢？那时候工业尚不发达，生产系统尚不复杂，对应地安全问题也不复杂，所以得出的结论即使肤浅也能解决当时大部分安全问题。而且那个时候系统论尚未产生，人们不可能也没多大必要运用系统观的思想分析当时的安全问题。所以，将事故的直接原因定为人的不安全行为和物的不安全状态，并分而治之，对当时是适用的，而且之所以这一观点大行其道，也表明得到了企业界的广泛认可并确实管用。

第二，随着工业发展，生产系统越来越复杂，安全问题也复杂起来，同时系统论的观点产生并得以大发展。而从系统观的思想分析，一个系统由众多组成元素和元素间的相互关系构成，单独由一大堆元素而它们没有相互关系则不能称其为是一个系统，而是一盘散沙。在这种环境下，依然沿用原来的事故的直接原因观点，简单地认为是人的不安全行为和物的不安全状态，就是在强调系统的两类元素，而完全忽略了它们的相互关系。也正因为如此，人们发现单纯强调人、物两类元素用于分析事故原因不那么灵了。于是乎往深里挖掘，把深层次的原因诸如管理漏洞啊、安全文化缺失啊作为间接原因，但是这种分析思路也许从分析的原点就跑偏了，其严重的问题是依然没有明确地认识到和明确地提出元素间的相互关系，而笔者认为这恰恰是问题的关键所在。

第三，现在依然沿用几十年前“事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态”这一观点，对企业会带来不必要的误导，致使企业自觉不自觉地对人、物的问题进行孤立地分析和管理，而最为关键的人与物之间的相互关系得不到明确、清晰、响亮地对待。企业也不是说一点不考虑这两类元素的相互关系，但至少迄今为止还没被明确响亮地提出来并作为安全管理的重点和核心问题。抓不住重点和关键就会跑偏，跑偏就增加出事故的风险，按这个认识和思路说，依然提倡“事故的直接原因是人的不安全行为和物的不安全状态”这一观点的人，对事故的发生是有责任的，应该成为源头治理的治理对象。

3.吕秀江观点

（1）吕秀江观点一

本人认为，从系统观的思想出发，事故的直接原因是“人-物”交互失效。

为什么这么认为？理由如下：

理由一：“人-物”交互是生产活动的最核心体现，所有的包括安全文化、安全管理制度、安全技能、安全知识等等一切都集中体现在“人-物”交互上。换句话说，“人-物”交互中凝结着企业生产的所有要素，是最核心、最集中、也许也是唯一的体现。“人-物”交互质量高、好，生产系统将趋向安全，“人-物”交互质量低、不好，生产系统则趋向危险。

理由二：根据系统论观点，元素和元素间的相互关系构成了系统，所以既要强调元素也要强调元素间的相互关系，而提出“人-物”交互概念，就同时重视了人、物以及两者的相互关系，这既符合科学，又符合实际，既补充了理论认识的不足又能更有针对性地指导企业分析和解决现实问题。

理由三：行业内提人的不安全行为和物的不安全状态，单纯强调这两类元素已经够充分、够多了，无需再强调也会依然重视，所以补充强调两者的相互关系。

（2）吕秀江观点二

“人-物”交互质量应成为安全理论研究的核心内容，也应成为企业安全管理的核心内容。

为什么这么说呢？理由如下：

如前述，“人-物”交互是企业生产所有要素的核心体现，那它就应该成为预防事故的核心抓手。通过“人-物”交互质量的高低，可直接发现哪些管理要素存在缺陷，存在怎样的缺陷，然后自然有的放矢解决这些缺陷，并由此提升“人-物”交互质量，进而提高企业安全防御能力和防御水平。

4.结语

（1）安全不应趴在前人成果基础上故步自封、停滞不前，应“执今之道，以御今之有”，在理论层面对前人成果上多问几个为什么。安全是这样，整个科技发展也是这样，否则哪有科技的不断进步呢？

（2）本人质疑前人结论，并不代表本文不尊前辈，相反我是非常尊重的。但尊重不等于要盲从，前人也好，后人也好，大家实际上更应尊重的是真理。万一我歪打正着、愚者千虑有一得呢。

（3）安全需要百家争鸣，我提出的观点和认识充其量也是一家之言、一孔之见，安全界安全观点有很多，望读者择其善者而从之，其不善者而斧正之。