刚才看到《光明网》发布的“中药注射剂系列专访【导言】”得知，该系列将从：历史回顾篇、专家解读篇、产品展示篇、原料检测篇、临床应用篇、中国智造篇、不良反应篇、百姓受益篇、走向世界篇、产业发展篇十个篇幅，全面展示中药注射剂产业的现状及未来，向大家展示真相，全面反击中伤中药注射剂的不负责任行为。而且，这批稿件将由光明网药品频道组稿，由北方网（天津）、华龙网（重庆）、江苏网（江苏）、南方网（广东）、中山网（广东）、湖北日报网（湖北）、红网（湖南）、大河网（河南）、河北新闻网（河北）、长城网（河北）、大众网（山东）、齐鲁网（山东）、鲁网（山东）、青岛新闻网（山东）、中新网山西分社（山西）、东北网（黑龙江）、天健网（辽宁大连）、江西手机报、江西网健康频道（江西）、江西网络广播电视台（江西）、四川在线（四川）、南昌新闻网（江西）、内蒙古新闻网（内蒙古）、广西新闻网（广西）、云南网（云南）、宁夏健康网（宁夏）等近20个省、自治区、直辖市近30家政府新闻网站的健康频道主编以上资深媒体人用现场直击、专家面对面、历史数据、临床采访、循证医学材料，向中外公众展示近80年来的中药注射剂故事。

一下子，把我这个圈内人也带进“中药注射剂”这个熟悉而又陌生的话题中。

一、什么是中药注射剂

中药注射剂是指从药材中提取的有效物质制成的可供注入人体内，包括肌肉、穴位、静脉注射和静脉滴注使用的灭菌溶液或乳状液、混悬液，以及供临用前配成溶液的无菌粉末或浓溶液等注入人体的制剂。

可以说，中药注射剂是传统医药理论与现代生产工艺相结合的产物，突破了中药传统的给药方式，是中药现代化的重要产物。与其他中药剂型相比，注射剂具有生物利用度高、疗效确切、作用迅速的特点。但在另一方面，由于高发的不良反应，中药注射剂在未来的发展中受到极大的挑战。甚至有人说它，“不仅谋财，而且害命！”（见2017年01月18日07：29新浪新闻·我有话说）。尤其是北京大学讲席教授家饶毅在网易未来论坛现场发言，认为现在有一批中药厂要大量向全国推销中医注射剂，这不仅把西医要求的科学检验绕过去，也把中医要求的不能大量推广绕过去，这种做法是一个商人做法，这是伪科学，是为了谋财害命。这大概是《光明网》组织大规模反击的原因之一。

二、中药注射剂的发展历程

据说，中药注射剂诞生于1940年前后，八路军一二九师首创“柴胡注射液”以解决药物紧缺所用。1954年武汉制药厂对柴胡注射剂重新鉴定并批量生产，成为中国工业化生产的第一个中药注射剂品种。随后，中国科研人员又陆续研制成功了茵栀黄注射液、板蓝根注射液等20余个品种。1970年前后，在中草药群众运动的高潮中，曾用于临床的中药注射剂达到1400余种，其中有资料报道的有700余种，但绝大部分仅作为医院制剂生产、使用。其后，中药注射剂经历了一个小低潮，甚至没有进入1985年和1990年版的《中国药典》。1990年代之后，出现了迅猛增长的趋势，1999-2006年，我国中药注射剂市场年均增长率超过30%。2006年中药注射剂的“鱼腥草事件”导致行业整顿，行业发展遇到一定挫折，开始进入一个平稳低速增长期。

自2011年，国家实施“限抗”政策以来，中药注射剂作为另外一种调配利益的药品崛起。中药注射剂的销售规模从300亿元已经上升到800亿元。据前瞻产业研究院《中国中药注射剂行业发展前景与投资预测分析报告前瞻》统计，中药注射剂近5年来的复合增长率约为22%，虽较之前30%的增长速度有所下降，但仍高于中成药15.78%和整个药品市场18.23%的收入增长速度。目前，我国有303个企业具有134个中药注射剂品种1255个不同剂型规格的生产批文，其中常用品种50多个，2012年中药注射剂市场规模大约在320亿左右。

但据中康CMH数据显示，我国2015年中药注射剂市场规模为877.06亿元，同比2014年增长仅0.85%；预计2016年市场规模将以1.60%的低增长率达到891.10亿元。在医保控费、医院调整药占比、规范临床路径等一系列医改政策措施下，关于中药注射剂不良反应的报告、停用、限用的消息频出，辅助用药等多重因素影响下中药注射剂的市场增长放缓，部分品种出现负增长。

三、中药注射剂的不良反应

随着药品不良反应的重视，中药注射剂的不良反应事件大致如下：2004年，葛根素注射液引起溶血现象，被立即修订说明书；2005年，莲必治注射液、穿琥宁注射液等品种因严重不良反应被修改药品说明书；2006年6月，国家药品不良反应监测中心共接到鱼腥草注射液不良反应报告5488例，严重药品不良反应258例，死亡44人，鱼腥草注射液被暂停销售使用；2008年，茵栀黄注射液和刺五加注射液的不良反应；2009年，发生双黄连注射液致死事件；2009年，清开灵注射液被曝出不良反应事件；2012年6月26日，国家药监局发布的《药品不良反应信息通报》中，提示了脉络宁注射液和喜炎平注射液的严重过敏反应。

据国家食品药品监督管理总局发布的《国家药品不良反应监测年度报告（2015年）》，2015年全国药品不良反应监测网络共收到中药注射剂报告12.7万例次，其中严重报告9798例次（7.7%）。2015年中药不良反应/事件报告中，注射剂占比例为51.3%，与2014年相比降低2.1%。2015年中药注射剂报告数量排名居前的类别是理血剂、补益剂、开窍剂、清热剂、解表剂、祛痰剂，共占中药注射剂总体报告的97%。报告数量排名前五名的药品分别是：清开灵注射剂、参麦注射剂、血塞通注射剂、双黄连注射剂、舒血宁注射剂。

早在2001年，梅全喜教授就带领团队密切关注中药注射剂的安全问题，撰写发表了40余篇中药注射剂不良反应文献分析论文，并出版了3本关于中药注射剂不良反应的专著《中药注射剂不良反应与应对》、《中药注射剂不良反应速查》和《中药注射剂安全应用案例分析》，根据数据显示，临床不合理使用已成为目前中药注射剂不良反应事件频发的主要原因，其中药证不符、配伍不合理、超剂量使用、选用溶媒不当、滴速过快、改变注射剂的输注方式及忽视特殊人群用药禁忌等为临床不合理用药的主要表现。因此，他认为“不应该对中药注射剂感到过度恐慌。70%的中药注射剂不良反应都是由于临床不合理使用造成的。如果操作得当，可以做到预防和避免中药注射剂不良反应的出现。”

他认为，与西药相比，中药注射剂不良反应的发生率相对较低。以已停用的中药注射剂中的鱼腥草注射液为例，国家药品不良反应监测中心的统计数据显示，鱼腥草类注射剂从1988年～2006年4月13日发生的不良反应有5 000余例(不排除有未上报病例），其中严重不良反应222例，按此计算鱼腥草注射液不良反应大致发生率为1／50 000，严重不良反应大致发生率不到1／10000 000，严重不良反应占整个不良反应事件的4.44％。

与西药中的青霉素类抗菌药物不良反应发生率进行对比，根据统计显示，青霉素G的过敏反应发生率为1％～10％，严重不良反应发生率也达4／10 000，各地因青霉素过敏而致死的情况屡有发生。再如阿奇霉素，其不良反应率高达12％，而其严重不良反应(过敏性休克）占其不良反应的22.2％”。

梅全喜分析，通过对比可以看出，鱼腥草注射液不良反应发生率属于正常数值范畴。青霉素类抗菌药物虽然在临床使用时已增加了皮试等干预性措施，但其不良反应的发生率还是远远高于鱼腥草注射液。此外，记者发现国内有大量文献报道，目前药品不良反应仍然以抗菌药物居首位，不乏有许多严重甚至导致死亡的不良反应发生，但未见该类抗菌药物叫停。

可见，不管是中药还是西药都会在治疗疾病过程中产生治疗作用，也会给患者带来毒副作用，这也是药物双重性作用基本规律之一。在梅全喜看来，“中药注射剂在临床应用的疗效值得肯定，特别是在临床危急重症的救治方面都可以发挥很好的效果，已经得到临床医生的认可。”

四、新国家医保目录与中药注射剂的限制使用

2017年2月23日，人力资源和社会保障部网站对外发布《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》（以下简称：国家医保目录）。在2017年版的国家医保目录中，中药增补数量超过预期，而中药注射剂、辅助用药的使用则受到了限制。

这是继2009年国家医保目录发布之后，2017年伊始，人社部发布国家医保目录。据了解，在2017年版药品目录中，西药和中成药部分共收载药品2535个，较2009年版目录增加了339个，增幅约15.4%。其中西药部分1297个，中成药部分1238个（含民族药88个）。中药饮片部分未作调整，仍沿用2009年版药品目录的规定。

据了解，在此次公布的国家医保目录中，中药注射剂的用药受到了限制，如双黄连注射液、清开灵注射液、莲必治注射液、热毒宁注射液、喜炎平注射液、鱼腥草注射液、痰热清注射液等都限二级及以上医疗机构使用。这些产品过去大量在二级以下医疗机构应用，销售额超亿元、甚至十亿元。而多家三甲医院甚至“封杀”中药注射剂。

在此前业界流传的一份“暂停使用的中成药针剂名单”中（可见：22种中药注射剂被停用，全是大品种），大部分是独家品种，其中有12个品种在2015年中药注射剂市场规模排名TOP20品种中。据了解，大部分停用的中药注射剂品种也被列入辅助用药的名单中。其中参麦注射液、血塞通注射液、银杏叶注射液在2015年中药注射剂不良反应报告数量排名前五。

近日，医保目录调整再次启动，除了新品种调入外，一些存在问题的原医保品种也有可能被调出，有分析称用量巨大、不良反应问题较多的中药注射剂被调出的风险相对较大；同时，医保目录调整政策对辅助用药的态度偏负面，对此类用药严格管控，因此辅助用药类中药注射剂接下来的发展不容乐观。

注：红色部分为名单中停用的品种

五、中药注射剂药品安全性、有效性的再评价

中药注射剂再评价工作于2009年启动，此后”无疾而终”。原因之一在于中药注射剂再评价在实施过程中针对的主体是大企业和大品种，“这些企业才能够有能力有资本去进行自查和改进，小企业和小品种仍处于无序发展状态”。而最近，一度消失在公众眼中的中药注射剂再评价工作也被官方反复“高调”提起。

2月27日，国务院食安办主任、国家食品药品监督管理总局局长毕井泉提出要启动中药注射剂药品安全性、有效性再评价工作。而在去年10月的“全国安全用药月”启动仪式上，他也曾公开强调这项工作。

一位不愿具名的专家透露，国家对中药注射剂行业最近关注很高，中药注射剂未来有可能实行类似仿制药的有效性、安全性的一致性评价工作。“这意味着以后要淘汰生产同一类产品的厂家，很多疗效不太好、产品单一同质性很高的企业将很可能被淘汰出局。”

六、中药注射剂存废之争

事实上，由于不良反应事件的频繁发生，中药注射剂一直存在着存废之争。注射剂的技术要求和质量标准也是最严格的，其中最主要的是注射剂必须成分清晰、药品纯净度高、疗效有充分证据、毒副作用明确。这是国际医学界的共识，也是最基本的原则，而中药注射液将大量未知成分注入人体，违反了注射剂的基本技术要求。以清热解毒注射剂为例，处方组成为金银花、黄岑、连翘、龙胆、生石膏、知母、栀子、板蓝根、地黄、麦冬、甜地丁、玄参共12味药，所含化学成分可能多达数百种，但国家药品标准只需测定1种化学成分。

在北京，继朝阳医院称一直没有使用中药注射制剂后，同仁医院、天坛医院等均被证实目前没有使用中药注射剂。积水潭医院中医科日常诊疗也已经不再使用中药注射剂。据了解，中药注射剂在三甲医院的使用正日趋严格。北京、上海、深圳、广州多家三甲医院中医科均慎用中药注射剂，而且北京地区部分样本医院禁用中药注射剂时间已久。

与西药注射液相比，中药注射液的成分要更加复杂，因为剂型本身特性、临床配药过程中操作不规范、临床不合理的联合用药、企业说明书对不良反应标注不明确等原因，中药注射剂不良反应较多。

中药注射液由于缺少明确信息，患者既不能忽视它的风险，又不能清楚地判定风险。而且，国家标准对中药注射剂的中药提取物一般只检测一两种主要物质，对附属物的检测标准暂时不足。而对多种类的中药材组合制药或一些稀有药材，因其含有很多不明物质，现有标准很难完全确认其安全性。据行业报告统计数据显示：目前中药注射剂不足整个中药市场品种的3%，但其不良反应事件却占到整个中药行业的七成左右。

目前，国内已通过国家质量标准的中药注射剂约有140种，绝大多数是八十年代前开发的品种。中药注射剂的产品多是依据以往的经验来调配生产，在安全性、稳定性等方面难以定性，药企研发的新品种，也很可能在检测这一关就过不了。事实上，药物成分越多，研发过程就越复杂，难度则越大。如果不能用科学理论来控制风险，行业升级无从谈起。

但业内也有观点认为，中药注射剂在心血管系统、抗肿瘤、抗细菌抗病毒感染三方面有明显长处。中国工程院院士张伯礼表示，中药注射剂在临床急救领域具有不可替代的作用，也是中药现代化的重要成果。

国外一般把年销售超过10亿美元的药品叫做“重磅炸弹”，其中很多药都是专利新药，并在全球销售。目前，挖掘培育单品销售额超过10亿美元的“重磅炸弹式药品”已经位列国家重大专项。张伯礼指出，中药注射剂是我国最为接近“重磅炸弹式药品”的品类。

但据医药代表称，中药注射剂往往属于独家品种，在药品招标中享有单独定价权，利润空间较大，在二三级城市医院使用较多。就2016年A股上市药企中的中药注射液大品种2015年销售情况看，米内网统计排名前十的分别为参芪扶正注射液、血必净注射液、痰热清注射液、热毒宁注射液、参芎葡萄糖注射液、注射用血栓通、艾迪注射液、疏血通注射液、注射用益气复脉、参麦注射液。而前7位均为2015年销售量达10亿以上的大品种。

但最新发布的2017版医保目录显示，26种中药注射剂被限制使用二级以上医疗机构使用，上述销量前10的品种有4种名列其中。这些品种的使用也只针对特定情况，如参附注射液只限于阳气虚脱的急危重症患者使用，清开灵注射液只能用在于急性中风偏瘫、神智不清的患者。

七、辅助性中药注射剂

东南大学医保研究所所长张晓介绍说，最新版医保目录中26种被限制使用的中药注射剂大部分为辅助性用药，以后医保目录会定期调整，中药注射剂中越来越多的辅助性用药将会被撤出医保目录。

事实上，由于利润空间很大，越来越多的中药注射剂正在向“辅助性用药”的边界发展。之所以辅助性中药注射剂会有很多企业生产，“和治疗性中药注射剂相比价格差别不大，但标明的适应症范围很多。”

以内科用药排位第一的舒血宁注射液为例，中国医疗保险研究会《2009-2011年全国城镇基本医疗保险参保住院患者中药利用情况分析》报告显示，其使用费用24.93亿元，治疗疾病数量由2010年的138个增加至2011年的154个，其中，超适应证使用（超出说明书范围使用）的费用达12亿多元。

“现在医改方向是按照病种收费，按病种付费的前提就是有临床路径，有明确规定什么阶段用什么药，什么症状用什么药”。张怀琼表示，在整个链条中，如果不去除辅助用药，会影响单病种的费用控制。

此外，辅助性中药注射剂通常需与其他药物联合用药，但不良反应的事件频发。华中科技大学健康政策与管理研究院院长方鹏骞对财新记者表示，中药注射剂不良反应的最大问题在于“不可预测性”，严重致死事件已发生多起。

一些三甲医院已经在减少使用中药注射剂。而江苏省、安徽省、云南省、北京市等陆续出台辅助用药名录，明确限制使用辅助药，要求医疗机构在使用中注意用量。以北京为例，去年9月份北京市将部分药品确定为“辅助用药”，其中，规定被确定为“辅助用药”的中药注射剂包括注射用红花黄素、参芪扶正注射液、瓜蒌皮注射液、鸦胆子油乳注射液、香菇多糖注射液。

来自红日药业、中恒集团等上市公司的财报显示，血必净注射液、血栓通等部分品种已经出现销售下滑苗头。