喜迎医改新发展！

李连达

近日国务院、卫计委等部门连续公布医改的政策、法规，喜讯频传，令人高兴。在《全国医疗卫生服务体系规划纲要》中农村医改，基层医改，分级医疗等一系列重大问题，都有明确、具体的规定，将全面推进医改的新发展。随后又公布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，从健全全民医疗体系，完善基本药物制度，改善药品供应体系，促进基本公共卫生服务均等化，推进分级诊疗工作，完善人才培养，以及改善薪酬制度等方面的改革。首次将城市公立医院的综合改革列为重点，为彻底解决“看病难”、“看病贵”等一系列难题，制定了切实可行的改革措施。

全国各省市也纷纷出台城市公立医院的改革方案。上海市的改革方案中列出：完善监管机制，建立评议体制，完善投入机制，药品供应，分级医疗机制，完善信息支撑体系，强化工作考核，以及薪酬改革等8方面的改革措施。各省市地区的医改方案，各有特色，各有千秋，可以互相借鉴，优势互补。医改中最复杂、最难攻破的最后一个堡垒，已列上议事日程，可望在近年逐步解决，将是全国人民的一大福音。

在全面推进医改，特别是城市公立医院的医改工作，有几点建议，供参考。

一、由谁“养医”问题：

过去由“政府养医”、“市场养医”、“以药养医”、“过度诊疗费用养医”，有各种各样的提法、作法。其实质就是：①政府养医（包括社会养医）及②病人养医（包括以药养医、诊疗费养医、市场养医等，最终结果都是将医药负担落在病人身上）。提高政府养医，将减轻病人负担，彻底解决“看病贵”问题，但会增加政府负担。反之，若提高“病人养医”，将减轻政府负担，但永远不能解决“看病贵”问题。公立医院应以“政府（社会）养医”为主，私立医院则以“病人养医”为主（推进市场化，医院自己养自己，实质上是病人养医院为主）。

“由谁养医？”如何“养医”？仍然是一个需要进一步解决的问题。

二、医疗卫生投入问题：

不论何种性质的医院（公立，私立），不论由谁养医（国家或病人），不论用什么方式养医，都涉及一个最根本的问题——医疗卫生经费的投入问题。据2011年统计：美国医疗开支占GDP的17.90%，我国占5.20%，排190个国家的135位。美国人均年医疗开支约为我国的32倍。经费不足是制约我国医药卫生事业发展、全民医疗预防保健水平的重要原因之一。因此，在力所能及的前提下，逐步增加投入，使我国医疗开支占GDP的比例上升到10%以上，应成为今后5～10年的奋斗目标。

三、危重患者急救问题：

最近卫计委通知任何医院不得拒收无力付费的危重患者。“见危必救”是医务人员的神圣职责、最起码的医德标准，这项规定完全正确。“见危不救”者应予严惩。但是，见危必救之后，医药急救费由谁负担？也应有明确规定。危重患者的急救医药费少则几万，多则几十万、上百万，有些病人无力支付、无处报销。曾有规定病人无力支付的费用由上级主管部门或医保部门、慈善部门等解决，而事实上，谁都不解决，最后只能由医院报销，有些大医院每年损失几百万、上千万，这些医院只有两条出路：或是破产、停业；或是拒收无力付费的危重患者。甚至有的医院规定：收不上医药费，扣医生的工资、奖金。

因此，必须双管齐下：一方面规定“见危必救”；另一方面规定确实无力付费的危重患者，其医药急救费由上级部门或医保部门或社会福利部门报销，不能由医院报销。最好将危重急救费用列入全额报销的病种及医保规定，依法解决无力付费的危重患者的救治问题。不要互相推诿，谁都不负责。更不能“见危不救”。

四、医药工作者薪酬改革问题：

我国医药卫生工作者的工作量最大，风险最大，压力最大，但是社会地位、法律地位、经济地位最低，与世界各国相比，相差悬殊。最近在国务院及各有关部门的医改方案中都提到薪酬改革问题，令人欣慰。按国际惯例，医务人员的薪酬应占医疗机构全部收入的60%。上海市的医改方案中，占35%，仍然很低，改革力度有限。但毕竟是有所改进，提高一些，值得鼓励。今后应提高到什么水平才更合理，仍需进一步摸索解决。