医改要啃硬骨头，城市大医院应为首选对象

李连达  李贻奎

3月6日国家卫生和计划生育委员会李斌主任在记者会上全面而系统的介绍了我国医药卫生和计划生育等方面的工作，特别是医改工作所取得的重大进展和成绩。是国家的重视，主管部门的努力，全国医药卫生工作者辛勤劳动的结果，成绩显著，应予充分肯定。

但是“看病难”、“看病贵”、“以药养医”、“过度诊疗”，医院补偿机制不健全，医患关系紧张、暴力伤医事件不断，以及医药卫生工作者的社会地位、经济地位和合法权益的保护等问题，是广大群众和医药卫生工作者最关心、最有意见、影响最大、迫切需要解决的问题，至今没有解决。钟南山院士提出尖锐而不极端的意见，应该引起各主管部门的重视，认真加以解决。

为什么一方面是医药卫生工作取得重大进展和成绩；而另一方面群众最关心、最有意见、最要求解决的问题，医改5年至今没有解决？

一、医改工作涉及多方面的综合改革，公立医院改革是医改的重要组成部分，是深水区、硬骨头。情况复杂，问题多，直接关系到广大群众切身利益，是群众最关心、意见最多、最迫切、也最难啃的硬骨头。是先易后难，先啃软骨头、后啃硬骨头？先解决县级公立医院，后解决市级公立医院的改革？还是软硬骨头一齐啃？市、县级公立医院改革同步进行？龙头带动龙尾一齐腾飞？需要慎重决策。

二、城市公立医院（特别是三甲等大医院），是“看病难”、“看病贵”、“以药养医”、“过度检查”，暴力伤医事件以及体制机制不顺、补偿机制不合理等问题最突出，最集中的地方。也是群众意见最多、矛盾最多、情况最复杂、最难解决的“是非之地”。是医改工作能否取得最终胜利的关键。医改5年，已进入深水区，必须以最大的勇气、啃硬骨头，解决关键问题。不能回避主要矛盾，只啃软骨头，在公立医院改革中，不能只打外围战，更需要攻坚战，占领制高点。

三、县级公立医院覆盖9亿人口，是医疗服务中的大头，搞好县级公立医院改革可为城市公立医院改革积累经验，创造条件。因此，今年要对1000个县的公立医院进行改革，这是必要的、合理的。但是城市公立医院的改革，5年只有17家医院进行改革试点，至今没有一家医院提出较完整的医改方案和较成熟的经验作为示范典型，真正解决了“看病难”“看病贵”等难题。今年计划由原来的17家扩大到每省至少有一个城市开展公立医院的综合改革。按此计划至少要2~3年之后才能全面进行城市公立医院的改革，“看病难”“看病贵”等群众最有意见，迫切需要解决的问题，也要等2~3年之后（甚至更久）才能逐步得到解决。是否过迟？过慢？而大部分未进行公立医院改革的城市，如何解决“看病难”“看病贵”等一系列问题？补偿机制没有解决前如何解决“以药养医”等问题？

四、城市公立医院与县级公立医院，有着不可分割的密切关系，特别是分级医疗制度的建立与完善，是解决“看病难”的有效措施。城市公立医院没有全面进行改革，只是县级公立医院进行改革，必然会遇到很多无法解决的难题，龙头不动，龙尾岂能腾飞？

五、建议：

1、合理调整加速市级公立医院改革。今年及以后医改工作的重点之一应该是城市公立医院（特别是大医院），应该尽快启动，有计划、有步骤的全面推进。应该以城市大医院（三甲医院）为首选试点，下大力气解决一系列政策、法规、体制机制等有代表性的关键问题。力求有所发展、突破及创新。为全面推进各级公立医院的综合改革奠定基础，为解决“看病难”“看病贵”等一系列难题提供有效措施和成功经验。

群众最关心、最有意见、最迫切要求解决的问题，不能拖到2~3年后才开始解决。

2、城市及县级公立医院的改革，应该龙头龙尾一齐动，但又要分清主次，分清轻重缓急，有计划、有步骤的全面推进。要根据各级、各地区公立医院的特点和具体情况，进行差别化改革。

既要有相同的政策、法规、原则及一些宏观规定；又要有不同的差别化的具体细则；既要强调所有公立医院的共性，又要考虑不同等级不同地区不同性质的公立医院的特殊性。不宜一刀切。