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新生儿肺动脉高压诊治专家共识

已有 5058 次阅读 2017-4-6 07:02 |个人分类:临床指南和病例解析|系统分类:观点评述| style, 新生儿, 肺动脉

新生儿肺动脉高压诊治专家共识

新生儿持续肺动脉高压

新生儿持续肺动脉高压(persistent pulmonary hypertension of the newbom，PPHN)是指生后肺血管阻力持续性增高，使由胎儿型循环过渡至正常“成人”型循环发生障碍，而引起的心房和(或)动脉导管水平血液的右向左分流，临床出现严重低氧血症等症状。PPHN约占活产新生儿的0．2％，但在所有呼吸衰竭新生儿患儿中伴有不同程度的肺动脉高压的比例可高达10％，并有相对较高的死亡率。经典的PPHN多见于足月儿或过期产儿，但近年来由于极低或超低出生体重儿存活率增加，支气管肺发育不良(bronch pulmonary dysplasia，BPD)并发的肺动脉高压开始受到重视；这种慢性肺动脉高压可出现在新生儿后期，甚至在新生儿重症监护病房(NICU)出院后在儿科病房被诊断。2013年法国Nice第5次世界肺高压论坛(WSPH)对新生儿肺动脉高压分类强调新生儿期不同肺疾病在肺动脉高压发生发展中的作用。分为：(1)根据新生儿期特殊解剖和生理特性所形成的肺动脉高压，患儿在生后肺血管阻力不能有效地下降，即新生儿PPHN；(2)肺动脉高压基于肺部疾病和(或)低氧，属于发育性肺疾病范畴，如产前、产后影响肺发育的肺泡、肺血管和结缔组织损伤，常见有BPD并发的肺动脉高压。自2002年发表“新生儿持续肺动脉高压诊疗常规(草案)以来，该病的诊治已有较大的进展；为进一步规范诊治，参考国内外相关文献和指南引用，中华医学会儿科学分会新生儿学组和《中华儿科杂志》编辑委员会组织相关专家共同制定了本共识。

一、新生儿PPHN
(一)PPHN发生的相关因素
1．围产期窒息或肺实质性疾病：PPHN继发于肺实质性疾病，伴或不伴有窒息的胎粪吸人综合征(MAs)、呼吸窘迫综合征(RDs)、肺炎或败血症等。上述因素导致新生儿肺血管不能适应生后的环境而舒张，肺动脉压力(PAP)不能下降，又称为肺血管适应不良；宫内慢性低氧等因素所致的肺血管重塑及肺血管排列异常，而肺实质正常，为肺血管发育不良，又称为特发性肺动脉高压。因胸部x线片检查无实质性疾病表现，肺透亮度并不降低，也称“黑色肺PPHN”；患儿肺动脉异常肌化，严重低氧和肺血管收缩，预后相对较差；由于羊水过少、先天性膈疝、肺动脉阻塞(红细胞增多、高黏血症等)所致的肺发育不全。
2．严重的新生儿湿肺：又称为“恶性湿肺”。因选择性剖宫产而致严重的新生儿湿肺，当给予无正压的高氧(如头罩或鼻导管)后出现的吸收性肺不张，使氧需求增加，重者出现PPHN的临床表现。
3．先天性膈疝并发肺动脉高压：先天性膈疝常并发肺发育不全和PPHN；尽管其他病因的PPHN生存率已大有改善，膈疝并发PPHN的病死率和需要体外膜肺氧合(EcM0)治疗的机会仍然较高。
4．肺泡毛细血管发育不良(AcD)：该病常伴有肺静脉分布和排列异常，表现为严重的呼吸衰竭和PPHN，病死率极高。
5．心功能不全伴肺动脉高压：宫内动脉导管关闭引起血液动力学改变，生后出现肺动脉高压和右心衰竭；左心功能不全引起肺静脉高压，可继发肺动脉高压，而治疗主要针对改善心肌功能，而不是降低肺血管阻力(PVR)。
6．围产期药物应用：母亲产前应用非甾体类抗炎药而致胎儿宫内动脉导管关闭、孕后期选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)应用等，均与新生儿PPHN发病有关联。

临床表现

(二)临床表现
患儿多为足月儿、过期产儿或近足月儿；可有围产期窒息、羊水被胎粪污染、胎粪吸人等病史。生后除短期内有呼吸窘迫外，在24 h内可发现有发绀，如有肺部原发性疾病，患儿可出现呼吸窘迫的症状和体征，如气促、三凹征或呻吟；动脉血气分析显示严重低氧，动脉血二氧化碳分压(PaC0，)相对正常。应强调在适当通气情况下，任何新生儿早期表现为严重的低氧血症且与肺实质疾病的严重程度或胸部x线表现不成比例并除外气胸及先天性心脏病时，均应考虑PPHN的可能。
PPHN患儿常表现为明显发绀，吸氧后一般不能缓解；通过心脏听诊可在左或右下胸骨缘闻及三尖瓣反流(TR)所致的收缩期杂音。因PAP增高而出现第二心音增强。当新生儿在应用机械通气时，呼吸机参数未变而血氧合不稳定，应考虑有PPHN可能。因肺实质性疾病存在通气／血流失调时，也可出现血氧分压的不稳定，故该表现并非PPHN特有。

诊断

(三)诊断
1．临床诊断：通过病史和体检，同时结合动脉导管开口前(右上肢)与动脉导管开口后(下肢)动脉血氧分压差10～20 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)，或常用经皮血氧饱和度(Sa02)差5％或以上(下肢测定值低于右上肢)，提示PPHN存在动脉导管水平的右向左分流；当患儿仅有心房卵圆孔水平右向左分流时，不出现上述氧分压或saO2差，此时也不能排除PPHN。传统的高氧(100％)和高通气试验，因有高氧肺损伤和过度通气影响脑血流等不良作用以及常规超声检查评估肺动脉压力技术的普及，近年来较少应用。对于有明显低氧血症且与x线片所示的肺部疾病程度不成比例时，应考虑存在PPHN；但应该与发绀型先天性心脏病鉴别。此外，典型的PPHN起病很少超过生后1周，或经2周常规治疗或经EcMO应用无效时，应考虑ACD、肺表面活性物质蛋白缺乏、ABCA3基因缺陷等并发的PPHN；可行肺部cT检查、肺组织活检和相关基因如FOx转录因子基因检测等辅助诊断。
2．超声心动图检查：在PPHN诊断中，评估PAP十分重要；超声多普勒方法几乎成为确诊肺动脉高压、监测不同干预方法治疗效果的“金标准”。超声检查可排除发绀型先天性心脏病和评估心脏功能；有多种超声心动图指标可直接或间接评估PAP；而对于PVR，尚无可靠的无创评估方法。推荐新生儿有持续低氧血症时，请有经验的儿科超声医生评估PAP。
(1)TR：这是评估PAP的最准确的方法，通过超声多普勒探及经过TR血流的峰值流速(重复数个血流频谱的包络线)，该血流速度与右心室压直接相关，而右心室收缩压与肺动脉收缩压(sPAP)相等；反流血流的速度与右室。右房压力差的关系可通过流体力学公式(简化Bemoulli方程)计算：右心室收缩压=右心房压(常假定为5 mmHg)+(4×TR速度2)。超声诊断新生儿肺动脉高压的标准可根据：①sPAP>35 mmHg或>2／3体循环收缩压；或②存在心房或动脉导管水平的右向左分流。(2)动脉导管血流速度和方向：通过动脉导管水平的血流方向和血流速度可对PAP进行判断：单纯的右向左血流提示在整个心动周期PAP超过体循环压；双向的血流提示PAP与体循环压大致相等，仅在收缩期出现右向左分流而舒张期出现左向右分流(在健康新生儿生后12h内，双向分流较为常见，但当主动脉压力超过PAP后成为单纯的左向右分流)。
(3)心房水平的分流：PPHN患儿可在卵圆孔水平出现不同程度的右向左分流，而完全的右向左分流比较少见，如出现完全右向左分流应与完全性肺静脉异位引流(TAPVD)鉴别。
(4)心脏功能和心输出量：PAP增加常伴有肺血流量降低和肺血管阻力增加；肺高压时右心房、右心室、肺动脉扩大并不少见；因右心室压力增高而出现室间隔比较平坦或凸向左心室，提示右心室压超过左心室压；PPHN时左心输出量常降低，严重时心输出量可由正常的150～300 mL／(k·min)降为<100mg(kg·min)；正确的心输出量评估对临床是否需要应用正性肌力药物、吸入一氧化氮(iN0)和其他对心输出量有影响的药物有较大的指导价值；当左房、左室充盈不足时，应注意是否有TAPVD；当有心房水平的左向右分流时，基本可排除TAPVD；监测左心功能可指导肺血管扩张药物的应用和选择；当存在左心功能不全时，出现肺静脉高压，后者在肺血管扩张药应用后氧合可进一步恶化。
3．其他：脑钠肽或氨基末端脑钠肽前体(NTproBNP)由心室分泌，在心室充盈压力增高时分泌增加；PPHN急性期血浆脑钠肽水平显著增高，而非PPHN的呼吸系统疾病或正常新生儿脑钠肽一般不增高，但属于非特异性检测；脑钠肽一般<100n/L，但肺高压时可以上升至数百、甚至>1 000 ng／L，且其与氧合指数(oxygenation index，OI=Fi02×平均气道压×100／Pa02)有较好的相关性，可作为PPHN的鉴别诊断、判断是否需要iN0治疗以及疗效评价的快速监测指标。

治疗

(四)治疗
1．治疗原则：(1)一般支持：给予最佳的环境温度和营养支持、避免应激刺激，必要时镇静和止痛。肌松剂可能会增加病死率，应尽可能避免使用。(2)对确诊的PPHN的治疗原则：①保持最佳肺容量，用温和的通气。因人工呼吸机高通气使Pac02降低而减少脑灌注，应该避免；②维持正常心功能；③纠正严重酸中毒，使PPHN急性期血pH>7．25，7．30～7．40最佳，但应避免过度碱化血液；④肺血管扩张剂的应用；⑤ECMO的应用。
2．具体治疗措施：(1)呼吸支持和维持最佳肺容量：被确诊PPHN的患儿一般均需要机械通气呼吸支持。①保持最佳肺容量：因肺过度充气或萎陷均可导致PVR增加，应选择合适的呼气末正压(PEEP)和平均气道压(MAP)，使胸部x线片显示吸气相的肺下界在8、9后肋间；为避免气压伤和容量损伤，可选择相对低的气道峰压(PIP)和潮气量，目标Paco2一般保持在40一50 mmHg。呼吸机初调值：吸入氧浓度(FiO2)>O．80～1．00，呼吸频率50～70次／min，PIP 15—25 cmH20(1 cmH20=0．098 kPa)，呼气末正压3～4 cmH20，吸气时间O．3一o．4 s。②应用高频通气：高频通气的目的是募集和复张更多的肺泡和减少肺损伤，而不是单纯为了降低PacO2。对于有肺实质性疾病的PHN，如RDS、MAS等，可采用高频通气模式；在常频通气模式下，如PIP>25 cmH20、潮气量>6 ml／kg才能维持PacO2<60 mmHg，也可改为高频通气。当患儿经12～48 h趋于稳定后，可将导管后sa02维持在>O．90；为尽量减少肺气压伤，此时可允许PaCO2稍升高。对于有肺实质性疾病，如RDS、肺炎等，高频通气和iN0联合应用有协同作用，但对于特发性PPHN或合并先天性膈疝，上述联合应用一般无效。③应用肺表面活性物质：对于有肺实质性疾病，如RDs、MAS、肺炎等存在原发或继发性表面活性物质失活，其并发的PPHN在使用肺表面活性物质后可募集和复张更多的肺泡、改善氧合。对相对轻症的PPHN(0I=15～25)效果较好；非肺实质性疾病者，表面活性物质一般无效。
(2)目标氧合的保持：氧是有效的肺血管扩张剂，但过高浓度氧可致肺损伤；吸人100％氧甚至可导致肺血管收缩、对iNO的反应性降低、氧化应激损伤等。
(3)维持正常体循环压力：维持体循环压血压可减少PPHN时的右向左分流，推荐体循环收缩压50～70 mmHg，平均压45～55 mmHg。
(4)血管扩张剂降低PAP：在采取了充分的肺泡募集和复张措施，包括常频、高频辅助通气，表面活性物质应用后，要依据氧合状态、体循环血压、超声测定的心脏功能等，选择进一步的扩血管治疗方案。
(5)ECMO的应用：对于严重低氧性呼吸衰竭和肺动脉高压，伴或不伴心力衰竭时，EcM0疗效是肯定的。对于新生儿预期生存率只有20％者目前EcMO的总的存活率达80％。