2014 年美国心脏瓣膜病指南解读

前言

   美国心脏协会和美国心脏病学会( AHA /ACC)发布的《2014 年心脏瓣膜病患者管理指南》， 是自2008 年以来该指南的首次更新， 内容囊括了各种类型的获得性成人瓣膜疾病， 提供的建议涵盖了疾病分期、 诊断、 药物治疗及介入( 手术和微创) 治疗。与 2008 年指南相比，该指南重要的更新内容之一是更加重视早期干预瓣膜病， 降低了干预治疗的门槛，在某种情况下， 即使在症状发展之前， 一些患者仍可以接受干预治疗。

瓣膜病的分期

   2014 AHA /ACC 指南的重要更新之一， 是将心脏瓣膜病分为 A、 B、 C、 D 四期， 分别是危险期、 进展期、 无症状重度病变期和有症状重度病变期( 表 1) 。

手术风险评分系统

   2014 AHA /ACC 指南首次增加了手术危险评分系统( 表 2) 。该评分在美国胸外科医师协会( STS)评分基础上增加了 3 个要素: 患者虚弱程度、 主要脏器功能不全和手术操作相关损害， 将患者的手术风险分为低危、 中危、 高危和禁忌。但指南强调除评分外，还应重视个体化评估和决策。

主动脉瓣狭窄

   无症状的主动脉瓣重度狭窄患者， 在狭窄程度为极重度且手术低危的情况下， 或运动耐力下降或表现收缩压降低时， 行主动脉瓣置换是合理的， 推荐级别由Ⅱb 升至Ⅱa。
   极重度主动脉瓣狭窄，指南中定义为主动脉瓣跨瓣峰速≥5 m /s 或平均压差≥60 mmHg( 1 mmHg =0. 133 kPa) ，这些患者在 2 年内出现症状的比例约为 50% 。观察性的研究表明， 与重度主动脉瓣狭窄相比，极重度狭窄的患者有更高的出现症状及发生主要不良心脏事件的比例 。另有研究表明， 与症状出现时行手术治疗比较， 早期无症状接受手术的患者有着更低的全因死亡风险。因此， 主动脉瓣重度狭窄患者如手术风险低， 考虑择期手术是合理的，而不是一定等到症状出现再考虑手术。
   运动试验对于鉴别主动脉瓣重度狭窄患者的症状状态是有用的。如运动试验时出现症状， 无疑此患者属于有症状者， 适用于主动脉瓣置换的Ⅰ类推荐指征。对于无明显症状的患者， 表现为收缩压较基线降低或不能增加 20 mmHg 以上， 或与年龄性别正常标准相比运动耐力明显降低，其在 1 ～ 2 年内出现症状的比例将高达 60% ～ 80%。因此， 对此类患者考虑择期手术置换主动脉瓣是合理的。
   结合指南， 我们认为， 主动脉瓣重度狭窄患者虽然可以长期无症状， 左心收缩功能正常， 但左心室室壁厚度明显增厚会影响左心室舒张功能， 手术后的左心室重构恢复到正常心室壁厚度及舒张功能状态需要较长时间， 对于主动脉瓣重度狭窄患者的手术指征可以放得更宽一些， 对于无症状患者在预计手术风险较低的情况下建议尽早手术干预。

主动脉瓣关闭不全

   慢性主动脉瓣关闭不全患者， 行主动脉瓣置换手术的指征提前， 指标放宽。无症状重度主动脉瓣关闭不全，左心室射血分数( EF) 值正常者， 严重的左心室扩大是主动脉瓣置换的Ⅱa 指征， 但左心室扩大 的 标 准 由 原 指 南 中 左 心 室 收 缩 末 期 直 径( LVESD) ＞ 55 mm 降至新指南中的 50 mm， 同时推荐另一更有意义的指标— ——左心室收缩末期直径指数( LVESDI) ＞ 25 mm /m2 为左心室严重扩大的标准。对于重度主动脉瓣关闭不全患者， LVESD 同时反映了左心室容量负荷的严重性及左心室收缩期缩短的程度， LVESD 的增加常常反映左心室 EF降低的左心室收缩功能不全。如果左心室 EF 值正常，LVESD 的增加预示着左心室重构的严重程度并与随后的症状发展和( 或) 左心室收缩功能不全有关。有研究表明，LVESD ＞ 50 mm 的主动脉瓣关闭不全患者， 发生死亡、 出现症状及左心室功能不全的风险每年为 7% ～ 19% 。在行主动脉瓣置换的患者，更小的 LVESD 与术后更好的生存率及左心室收缩功能的改善相关。而最新的数据表明， 对于妇女或小体型患者， 采用体表面积校正的 LVESDI 可能是更合适的。一项包含 246 例患者的研究证明，对于无症状患者 LVESDI ＞ 25 mm /m2 与预后不佳有关 。而国人相对于欧美人群体型相对较小， 体表面积小，可能更适合采用 LVESDI 这一指标。

   无症状的重度主动脉瓣关闭不全的患者，如果左心室收缩功能正常， 但有进行性的左心室扩大，如手术低危，也可以考虑主动脉瓣置换， 为Ⅱb 推荐指征，此条指征中左心室扩大的指标由原指南中的左心室舒张末期直径( LVEDD) ＞ 70 mm 降至新指南中的 65 mm。对于慢性主动脉瓣关闭不全的患者， LVEDD 反映左心室容量负荷的严重性， 在无症状患者与症状的发展和( 或) 左心室收缩功能不全有明显 相 关 性， 但 相 关 程 度 不 如 LVESD。然 而，LVEDD 的进行性增大与随后需要外科手术密切相关，特别是在年轻的重度主动脉瓣关闭不全患者。
  随访性研究表明， LVEDD ＞ 70 mm， 死亡、 出现症状及左心室功能不全的风险每年为 5. 8% ～ 10% ，而 LVEDD ＞ 80 mm 与发生猝死有关。因此， 对于无症状的重度主动脉瓣关闭不全患者， 左心室收缩功能正常及左心室明显扩大( LVEDD ＞ 65 mm) ， 如手术低危，特别是如有左心室进行性扩大的证据， 可以考虑主动脉瓣置换。
   中度主动脉瓣关闭不全因其他原因行心脏手术者，行主动脉瓣置换手术的推荐级别由原来的Ⅱb 指征升至Ⅱa 指征。由于主动脉瓣关闭不全进展的可能及中度主动脉瓣关闭不全患者将来主动脉瓣置换的需要，对于原发性主动脉瓣病变或明显主动脉扩张的患者，如有指征行其他心脏外科手术如冠状动脉旁路移植术、 二尖瓣手术或升主动脉置换， 替换主动脉瓣是合理的。需要特别指出的是， 对于主动脉瓣重度关闭不全诊断明确的患者， 我们认为手术指征的判定依据首先是有无症状， 包括有无心功能不全表现及心力衰竭病史; 再看左心室 EF 值是否降低， 最后才是左心室内径。因为对于主动脉瓣病变， 一旦发生左心功能不全，说明心功能代偿不佳， 应尽早手术干预，而不宜机械地按照指南中心室内径的标准做决定。

二尖瓣狭窄

  二尖瓣狭窄患者干预指征在新指南中虽然变化不大，但将重度二尖瓣狭窄的标准由此前的瓣口面积( MVA) ≤1. 0 cm² 提高至 1. 5 cm²，其实也相当于将干预的时机提前。重度二尖瓣狭窄的定义是基于其发生症状的严重性及其干预将改善症状的程度。因此，MVA≤1. 5 cm² 被作为二尖瓣重度狭窄的标准，通常与在正常心率时跨瓣平均压差大于5 ～ 10 mmHg 相对应。由于二尖瓣狭窄的自然病史是一个数十年缓慢进展的过程， 其对左心室并没有持续性的损害效应， 指南亦指出对于无症状二尖瓣狭窄，除非可行二尖瓣球囊扩张， 应观察至有明显症状时再手术。
   指南中指出， 对于 MVA ＞ 1. 5 cm²、 有症状的中度二尖瓣狭窄患者， 在有血流动力学表现时［运动时肺动脉崁压( PAWP) ＞ 25 mmHg 或平均二尖瓣跨瓣压差超过 15 mmHg］，可以考虑二尖瓣球囊扩张，为Ⅱb 指征。我们认为， 对于此类患者有必要积极干预，手术行二尖瓣修复或置换。

二尖瓣关闭不全

   有研究表明，慢性原发性重度二尖瓣关闭不全的自然病史中， 患者会出现左心室扩张、 心功能障碍和长期症状， 症状的出现、 左心室功能不全或肺动脉高压会使预后恶化。无症状患者推荐手术治疗的依据在于，在选定的患者实施手术的风险非常低，很多数据显示二尖瓣修补术的长期耐受性良好，在出现左心室扩张、 心房颤动或肺动脉高压之前实施手术结局良好， 可以预防二尖瓣关闭不全长期左心室容量负荷过重所致的不可逆左心室功能不全、 心律失常及肺动脉高压等 。二尖瓣修复手术还可以避免对患者过度监测以及消除因失访或延迟就医而导致的左心室功能不全继续加重的可能。因此，指南特别强调对于有手术指征的二尖瓣关闭不全患者， 优先推荐二尖瓣修复， 为Ⅰ类推荐指征，这是因为: (1) 二尖瓣修复较二尖瓣置换有着更低的手术死亡率; (2) 二尖瓣修复术由于保持了二尖瓣结构的完整性较二尖瓣置换能更好地保护左心室收缩功能; ( 3) 二尖瓣修复可以避免人工瓣膜固有的风险如机械瓣的栓塞或抗凝出血或生物瓣衰败等。而对于因其他指征需行心脏手术者，中度原发性二尖瓣关闭不全病变推荐为二尖瓣修复的Ⅱa 类指征。新指南中提倡早期干预， 但对于无症状的原发性二尖瓣重度关闭不全患者， 也明确了早期干预的适用条件: (1) 瓣膜可修复( 成功修复、 无残余二尖瓣关闭不全的可能性 ＞ 95% ) ; (2)预期手术死亡率很低( ＜ 1% ) ; (3) 在高级心脏瓣膜病中心进行。如果未满足上述 3 个条件， 更为保守的方法是合适的。

   我们认为， 对于二尖瓣关闭不全病变， 由于我国风湿性病变患者仍占相当比例， 如按美国指南中以成形修复手术为主的手术方式， 可能不符合我国瓣膜病的病理生理学特点; 另外， 临床症状与劳动强度的耐受， 个体间存在差异， 如按美国指南的建议，部分患者会错过最佳手术时机。因此， 对于重度二尖瓣关闭不全患者， 建议早期手术干预， 行二尖瓣修复或置换， 但不要拘泥于有二尖瓣修复可能才考虑手术。

三尖瓣关闭不全

   三尖瓣关闭不全患者， 新指南对于外科手术指征推荐亦提前。对于轻中度的功能性三尖瓣关闭不全( B 期) 行左心瓣膜手术时， 如有三尖瓣环扩张的证据，三尖瓣修复是有益的。推荐级别由此前的Ⅱb 升至Ⅱa，强调了在左心瓣膜手术同时行三尖瓣修复的重要性。有研究证明对于有三尖瓣环扩大的轻中度三尖瓣关闭不全患者在行二尖瓣手术时同时行三尖瓣修复， 在超声心动图及功能性参数方面有明显获益 。

感染性心内膜炎( IE)

   在 IE 的外科手术治疗方面，指南更是强调了早期手术的必要性， 指出在以下情况应给予早期干预: ( 1) 存在瓣膜功能不全产生心力衰竭症状时;( 2) 金黄色葡萄球菌、 真菌或其他高耐药菌所致的左心 IE; ( 3) IE 患者合并心脏传导阻滞、 瓣环或主动脉脓肿，或毁损性穿透性病变; ( 4) 患者有持续感染的证据，表现为在适合抗微生物治疗开始后仍有持续菌血症、 发热超过 5 ～ 7 d。ICE-PCS 研究报道，IE 合并心力衰竭患者手术住院死亡率为 21% ，而内科保守治疗死亡率为 45% 。金黄色葡萄球菌等高耐药菌所致的 IE 患者， 死亡率、 栓塞事件发生率、 中枢神经系统事件发生率均较其他细菌高， 更可能发生瓣周脓肿、 心腔瘘或其他心脏组织破坏 。弥漫性瓣周感染对内科药物治疗反应很差， 相关死亡率高达 40% 以上， 是典型的需要外科手术的危重病， 外科手术的目的是完全清除感染组织并重建功能解剖。已有研究证明，早期外科手术可以改善脓肿患者的结局， 另外，持续脓血症患者有较高风险发展至多脏器衰竭，需要外科手术清除感染坏死组织以有效地消灭感染。

   对于有手术指征的左心自体瓣膜 IE， 早期行瓣膜手术可改善患者预后，且早期手术不增加手术并发症发生率及术后死亡率。我们认为，随着手术技术和围术期监护水平的提高，对于 IE 早期手术可避免心脏功能衰竭进行性加重、 减少严重感染导致的不可逆结构破坏及栓塞事件。